通过病例解读“充分抗炎、达到儿童哮喘控制”

今天5岁的任*坤小朋友住院治疗19天病情好转出院。本次患儿以“咳嗽4周、间断发热11天”入院。4周前开始咳嗽，伴有喘息，晨起及活动后明显，口服消炎药及止咳药2周，咳喘无好转，11天前出现发热，在我院门诊输液治疗3天无好转，后住院治疗。住院期间给予抗感染，雾化吸入普米克1mg＋万托林溶液2.5mg每日2次治疗。患儿生后3月患“毛细支气管炎”，至1岁11月时喘息发作10余次，其中住院5次。2010年9月在**医院诊断为“哮喘”，开始吸入布地奈德（吉舒100ug/喷）每日3次半月，后减量为每日2次3月，期间无喘息发作，家长自行停药1月，后再次出现喘息，又开始吸入布地奈德每日2次，只在喘息发作时使用，病情好转后停药治疗持续1年，期间仍频繁发生喘息，共5次，其中住院2次。2012年9月来我院“儿童哮喘门诊”就诊，起始吸入辅舒酮250ug每日2次7月，治疗期间无喘息发作，感冒咳嗽2次，口服药物很快好转。2013年3月开始减量辅舒酮125ug每日2次，1月后出现轻微喘息1次，吸入万托林好转，1月前出现咳喘、发热，住院我科。平时经常流清涕、喷嚏，湿疹（－），有荨麻疹7～8次，每次给予抗过敏药物好转。无食物药物过敏史，家族中妈妈怀疑“哮喘”，无过敏性鼻炎。出院时调整治哮喘疗方案为舒利迭50/100ug每日2次＋辅舒酮125mg每晚1次，嘱1月后复诊。

这是一个发生在我们身边的真实的哮喘病例，患儿哮喘治疗近3年时间，始终没有得到良好控制。患儿疾病可以分为两个阶段，第一阶段为外院治疗，起始吸入布地奈德300ug/日选择正确，可是仅仅持续2周就减量，之后减量到200ug/日也仅持续3月。由于哮喘的本质是气道慢性炎症，吸入ICS治疗是哮喘治疗的基础，1SC吸入治疗一般3个月后药物才能达到最佳效果，这时应该根据哮喘控制情况选择继续维持剂量不变或减量，之后也是间断治疗，由于没有坚持规范治疗，当然不会出现理想的疗效。这也暴露出该患儿健康教育和疾病管理的不足。

在我们长期的儿童儿童哮喘诊治中发现，吸入ICS具有剂量－疗效－时间正相关关系，即吸入剂量越大疗效越好，持续治疗时间越长疗效也越好。通常我们采取“高起始量和缓慢减量的方法”。患儿治疗的第二阶段从2012年9月开始来我院儿童哮喘门诊就诊至今，我们选择吸入辅舒酮500ug/日，虽然持续用药7月，之后的发作和本次住院表明，患儿哮喘仍没有得到良好控制。由于孩子处于生长发育阶段，在我院治疗7个月时间用了较高剂量(500ug)的药物，因担心可能出现的副作用，过早减量至小剂量（250ug)导致哮喘没有完全控制。

怎样做到剂量和疗效的平衡呢？显然选择联合治疗是最好的方法，由于ICS+LABA具有更好地疗效、更符合“药物经济学”的原则，加之孩子年龄增长也可以掌握药物使用方法。因此本次患儿出院是吸入沙美特罗/替卡松 50/100ug每日两次，由于担心药物剂量不足再加用辅舒酮125ug每日一次。出院时反复嘱咐在我院儿童哮喘门诊按时复诊，家属也表示一定会坚持治疗和按时复诊。

通过这个病例让我们看到了在儿童哮喘防治指南的总原则下的“个体化治疗”方法，儿童哮喘是以控制为核心的治疗，控制的基础时充分抗气道炎症，要到达充分抗炎，选择合适药物、起始剂量和持续时间是关键所在。

最后，让我们一起祝福可爱的孩子早日战胜哮喘，健康快乐地成长。