心房扑动

1.疾病简介

房扑即心房扑动，是一种常见的快速房性心律失常。心电图表现为规则的扑动波，心房激动频率为250～350次/分。房扑可表现为阵发性和持久性发作，部分患者房扑可与心房颤动交替出现，为不纯性房扑。房扑发病率随年龄增长而增加，男性发病率约是女性的2.5倍。随着标测技术发展，房扑机制已基本明确，射频消融逐渐成为主要治疗手段。

2.发病原因

阵发性房扑可发生于无结构性心脏病患者中，过量饮酒或心脏外科手术后多见。持续性房扑特别是不纯性房扑患者往往伴有器质性心脏病，瓣膜性心脏病、心肌病、心脏性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病患者及部分心包炎、甲状腺功能亢进患者持续性房扑发生率较高。

3.疾病分类

折返激动是房扑主要的发生机制。根据房扑机制及射频消融策略选择的不同，房扑可分为三尖瓣环峡部依赖的房扑和非三尖瓣环峡部依赖的房扑。三尖瓣环峡部依赖的房扑是指围绕三尖瓣环峡部折返的房扑，包括典型房扑（顺钟向房扑和逆钟向房扑）、部分依赖于峡部的房扑和低位环折返的房扑；非三尖瓣环峡部依赖的房扑较为少见，多是围绕上腔静脉、界嵴、肺静脉前庭及二尖瓣环折返。非三尖瓣环峡部依赖的房扑根据病史又可分为：心脏外科术后非三尖瓣环峡部依赖的房扑、心房颤动射频消融术后非三尖瓣环峡部依赖的房扑和非典型房扑。

4. 临床表现

4.1 疾病症状

房扑发作时症状主要与房扑的持续时间、发作时心室率及是否合并有器质性心脏病有关。如阵发性或持续性房扑心室率不快时患者症状多较轻，可无明显不适或仅有心慌、胸闷、乏力等；若房扑发作时心室率较快或合并有器质性心脏病，则可表现出运动耐量下降、头晕、晕厥、心绞痛甚至是心功能不全表现。少数患者可因心房内血栓形成并脱落发生脑栓塞。

4.2 心电图表现

典型房扑心电图特点是窦性P波消失，心房激动代之以一系列大小相同的锯齿样的规则扑动波，频率为250～350次/分，扑动波常常以2:1的比例传导至心室，心室率多为150次/分，也可以4:1或不等比例传导至心室，引起心室率不规整。典型三尖瓣环峡部依赖性房扑（逆钟向型）扑动波形态多是在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，在V1导联正向，少数情况下扑动波形态在上述导联刚好相反。不典型房扑的房扑波形态与典型房扑不同，有时房室传导比例多变，短时间内又可转化为心房颤动。

5. 疾病诊断

诊断主要是根据临床表现，短暂或持续的心慌、胸闷、乏力、甚至是头晕、晕厥结合心电图特点可初步确定为房扑诊断。部分患者因症状短暂出现需行动态心电记录协助诊断。

6.疾病治疗

6.1治疗原则

1.病因治疗。

2.控制心室率：房扑急性发作或持续发作心室率较快、症状明显者，宜选择维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻滞剂减缓心室率。

3.转复窦性心律：分为药物复律和体外同步心脏电复律。房扑心室率得到有效控制后，可根据具体情况选用抗心律失常药物如伊布利特等转复窦性心律；若患者心室率极快，药物控制不理想者需及时体外同步心脏电复律。

4.射频消融治疗：反复发作的阵发性房扑和持续性房扑，药物治疗无效或不能耐受且症状明显者，可选择射频消融治疗。

5.预防血栓栓塞：应根据患者血栓栓塞危险评估恰当选择抗凝药物或阿司匹林预防。

6.2药物治疗

1. 抗心律失常药物

房扑急性发作时用药包括：1.控制心室率：静脉应用维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻滞剂能有效地控制心室率，但应注意低血压的发生。静脉应用洋地黄或胺碘酮也能迅速控制心室率且效果相当，但总体不如维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻滞剂；2.转复窦性心律：静脉应用依布利特转复房扑成功率为60%～90%，但该药可延长QT间期，有诱发尖端扭转性室性心动过速风险，对于合并严重器质性心脏病、QT间期延长或窦房结病变者不应给予依布利特治疗；静脉应用氟卡尼、普罗帕酮亦可转复房扑，不良反应主要有QRS波增宽、眩晕和感觉异常，当房扑2：1下传心室时应慎用普罗帕酮，后者在减慢心房率后可使房室传导比例变为1:1，反而增加心室率。

房扑心室率得到有效控制后，可根据患者情况选用抗心律失常药物预防复发：口服多非利特、胺碘酮或氟卡尼有效，但需要注意这些药物的副作用，特别是长期用药的致心律失常作用。若药物治疗无效，房扑持续存在时应及时停药，考虑导管消融治疗。

2.预防血栓栓塞

房扑与心房颤动一样需要预防血栓栓塞，有关房颤的抗栓治疗指南也适用于预防房扑的血栓栓塞。只有在患者抗凝治疗达标(IN R值为2.0～3.0) 至少3周、房扑持续时间少于48小时或经食管超声未发现心房血栓时才考虑心律转复。

6.3非药物治疗

1. 体外同步心脏电复律

体外同步心脏电复律能够迅速有效地使房扑心律恢复为窦性心律并且所需能量往往较低（50J）。

2. 导管消融治疗

对于症状明显、反复发作的房扑，药物难以控制或不能耐受或不愿长期药物治疗的患者，射频消融是房扑治疗的较好选择。随着盐水灌注导管的应用，典型房扑的即刻成功率接近100%，远期成功率可达95%以上。射频消融的手术禁忌症为心房内血栓。三尖瓣环峡部依赖的房扑射频消融即是以三尖瓣环峡部为消融的靶点，主要采用三尖瓣环至下腔静脉的消融径线。非三尖瓣环峡部依赖的房扑射频消融部位选择在峡部最窄处并且射频导管能够稳定贴靠的部位：对于心脏外科术后非三尖瓣环峡部依赖的房扑消融线一般从手术切口或补片材料开始到峡部另一侧的解剖传导屏障如三尖瓣环或上下腔静脉开口；对于房颤射频消融术后非三尖瓣环峡部依赖的房扑，往往仅需要在原来消融线上补点消融就能够终止心动过速。近年来，CARTO和EnSite等三维标测系统的应用显著降低了术中X线曝光量、提高了手术成功率，对于复杂房扑的消融优势更为明显。

房扑射频消融的并发症包括房室传导阻滞、心包填塞、窦房结组织损伤造成病态窦房结综合征，膈神经损伤及血栓栓塞事件等。

7.疾病预后

未合并器质性心脏病的房扑患者预后良好。心脏结构或功能异常患者的预后取决于基础疾病和心功能的状态。

参考文献

1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M, Aliot E M, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(8):1493-1531.

2. 中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会，编辑委员会中国心脏起搏与心电生理中华心血管病杂志，蒋文平. 室上性快速心律失常治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2005,33(1):2-15.

3.黄从新, 心房扑动[M]// 王吉耀.内科学. 第2版. 人民卫生出版社, 2010. 220-221.