探讨螺旋CT对新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）的应用价值

新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是由于各种围生期因素引起的脑缺血缺氧导致胎儿或新生儿的脑损伤，以足月儿多见，是儿童神经系统伤残的常见原因之一。发病率和死亡率高，据统计我国每年有25万名婴儿可能在以后成为伤残儿童和（或）低智力儿童。因此，在新生儿期如何早期诊断HIE患儿和如何评价HIE患儿的预后，寻找一种客观的影像学诊断依据，自然成为广大医务工作者和家长所关心的问题。由于缺血缺氧使脑细胞发生不同程度的水肿、变性或坏死、软化，液化形成囊性空洞，引起脑功能障碍和脑委缩，低氧血症又可改变毛细血管的通透性，当血流在灌注时，常常引起血管破裂并发颅内出血。

临床表现轻度为激惹、呕吐，重者则抽搐、昏迷。最常见为前囟饱满、呕吐、哭声单调、肌张力改变、 激惹等表现。因此，遇到围产期缺氧的新生儿出现上述表现时，即应考虑HIE 可能

发病机制： 从胎儿妊娠后期到生后的1年内是脑神经系统生长发育最活跃的时期，对氧气的需求量也相对更多。此时脑的耗氧量几乎占全身耗氧量的一半，一旦缺血缺氧就会直接破坏脑细胞的正常代谢，造成相应区域脑组织渗出、水肿、变性、软化或脱髓鞘等病变。由于脑叶内各区域血供的自身调节作用以及对缺氧的耐受性有所不同，所以CT表现也随着缺氧程度的加重，由散在不规则的斑点、斑片状低密度影发展成融合性或低密度区，损伤面积在增大;部位从最多最早出现异常的额顶叶向颞枕叶进展，而小脑、脑干和基底节区受累最晚，这可能是机体的重点保护区域。根据HIE的病理基础，通常生后24～72h以脑水肿为主，如果检查脑实质损害和脑室内出血，则以生后4～10天为宜，3-4周后检查仍有病变存在，则预后不良。

CT表现：HIE足月儿发病率高，存活病例20%-30%后遗神经缺陷。足月儿窒息引起较长时间的低氧，于大血管边缘区产生片状缺血坏死，常分布于额叶及顶枕部，脑皮质和白质同时受累。我们统计30例新生儿头颅CT检查中占90%。在作出HIE诊断前，必须认识正常新生儿低密度表现。在早产儿脑室周围额-枕区和足月儿的额区所呈现的低密度现象均属正常，是新生儿发育过程表现，当早产儿实际胎龄超过40周或足月儿低密度影范围广泛及脑实质CT值明显减低时，才认为是异常。HIE的主要CT表现为脑水肿所致的脑内低密度改变及合并颅内出血，根据低密度病变的范围将其分为轻、中及重度。

㈠ 轻度：脑实质中可见小片状低密度影。主要位于脑白质，多呈对称分布，境界模糊，范围不超两个额叶。早产儿CT值在18HU以下，足月儿在18-20HU之间。轻度HIE病灶多位于双侧额叶，与缺氧情况下脑内血液重新分布有关。

㈡ 中度：脑实质内散在低密度区范围超过两个额叶，脑灰、白质对比模糊，脑沟消失，可合并颅内出血。

㈢ 重度：脑实质呈弥漫性低密度改变，灰白质界限消失，脑室变窄乃至消失。

合并颅内出血者可有脑室扩大。重度HIE患儿死亡率高，可达35%，存活者常有后遗症，部分病例同时累及基底节密度不均匀减低，小脑、脑干一般不受影响。

但值得注意的是，窒息之后急性期脑组织弥漫性水肿，脑室及脑沟变小等征象不一定代表脑损伤之严重性，除非伴其它征象，如颅内出血，14天后重复扫描如恢复正常，则临床很少后遗症。HIE合并颅内出血分别为蛛网膜下腔出血、脑室内及脑实质出血，室管膜下及硬膜下出血较少见，有时可见软脑膜渗血，表现为脑表面境界模糊，密度较高的梳状阴影 .

早产儿HIE除窒息因素外更重要的是肺发育不成熟，肺血管扩容度有限。脑白质于缺氧时产生无氧糖酵解，消耗高能量之磷盐，导致局部酸中毒，加重了脑组织破坏，而且脑室周围脑白质正处于活跃的髓鞘形成过程中，对氧的需求高也是导致各种损伤的原因之一。早产婴脑膜皮质动脉吻合支丰富，脑灰白质血供几乎均来自脑表面之向心性血流，故常引起脑室周围分水岭区脑白质的缺血水肿，坏死。国外报告<2200g体重，存活6天以上者85%病理有脑室周围脑软化。当缺血区再灌注时，脆弱血管易破裂、出血，最常见发生于血管丰富之生发基质处。早产儿HIE主要表现为脑室周围白质CT之低密度区，最多见于侧脑室三角区后外方及莫氏孔附近脑白质，病损可为出血性病变，生发基质出血大多发生在尾状核头部于侧脑室下方形成团块高密度区，脑室扩大程度直接与预后有关。

鉴别诊断

㈠
产伤性颅内血肿

HIE伴出血以弥漫性或多发散在低密度表现为主，局部脑实质内出血。产伤性颅内出血以高密度血肿表现为主，血肿范围大而周围低密度水肿带则较小。伴有头皮血肿颅骨骨折、颅缝分离等征象。

㈡
轻度HIE与正常新生儿额叶脑白质低密度相鉴别。后者脑白质CT值约>20Hu，低密度按解剖部位分布。HIE低密度病变呈斑片状，边缘模糊累及部分脑灰质。

㈢与儿童血管周围脑脊液间隙增宽、脑室炎、代谢异常脑积水及宫内意外等鉴别。
HIE后遗症CT表现：

㈠脑委缩：HIE导致脑灰、白质减少或丧失所致，表现脑沟、裂、池增宽和脑室系统的扩大。

㈡脑积水、脑梗塞；

㈢脑软化和脑囊性变：是脑组织坏死不同程度和阶段的表现。
HIE的预防

大多数病例都有各种病理产科因素，因此严格产前检查、积极处理病理产科、及时终止妊娠、保持新生儿呼吸道通畅、快速有效的新生儿复苏、及时转诊是预防HIE的重要措施。
CT扫描对HIE作用主要在于窒息性脑损伤早期作出诊断分型，有利于临床治疗，对颅内出血进行定位定量诊断，定期复查，了解HIE进展，为临床评估提供依据。总之，CT能及时诊断HIE，确定病变程度和范围，为临床提供有意义的。

一、
1中度，脑水肿，蛛网膜下腔出血。
2双侧大脑半球密度减低，多个囊状低密度，脑室扩张。
3头小畸形，脑瘫，脑室扩张，脑实质稀疏，皮层非薄，皮质下大量软化灶。

二、
1 脑实质内广泛密度减低，以顶、枕明显，灰白质界限消失。
2 50天复查，脑沟池增宽，萎缩。