碘盐与甲状腺癌

碘是人体必需的微量元素之一，是合成甲状腺激素的主要原料。碘是人体必需的微量元素之一，是合成甲状腺激素的主要原料。世界上接近1/3的地球上的人口生活在碘缺乏地区，因此，碘缺乏性疾病（Iodine deficiency disorders，IDD）是人类的重大挑战。碘缺乏可造成不可逆的智力发展迟滞、甲状腺肿、生殖障碍、儿童病死率升高、以及社会经济危害。研究显示，严重碘缺乏地区人群的智商必不缺碘地区者低13.5%[1]；避免饮食缺碘是预防儿童智力发展迟滞最简单的方法。甲状腺肿（goiter）是碘缺乏最易发觉的疾病，它是人类最古老的疾病之一，常见于古代文学和雕塑作品。1990年9月，联合国世界儿童峰会（World Summit for Children）公布的行动计划中便包括到2000年消除碘缺乏。1994年1月，联合国儿童基金会-世界卫生组织（UNICEF-WHO）健康政策联合委员会在日内瓦召开会议，回顾了消除碘缺乏的进展，制定了在1995年底在所有碘缺乏困扰地区实施人类和动物用盐全部加碘的目标[2]。自此，全民食盐加碘（universal salt iodization，USI）政策在全球推广。实际上，早在1979年12月，中国政府便颁布了《食盐加碘防治地方性甲状腺肿暂行办法》，又于1994年10月1日起，开始施行《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》[3]，除高碘地区外，逐步实施向全民供应碘盐；条例规定，在缺碘地区产生、销售的食品和副食品，凡需添加食用盐的，必须使用碘盐；畜牧用盐也适用本条例。而实际上操作中，很多高碘地区也在供应碘盐。在五次（1995，1997，1999，2002，2005）全国碘缺乏病监测中，我国8～10岁儿童尿碘水平分别为164.8、330.2、306.0、241.2和246.3μg/L，其中1997年和1999年两次监测结果均已超过国际组织推荐的最高标准（300μg/L），2005年统计，属于低碘甲状腺疾病的有6个省市，属于高碘甲状腺病的有18个省市[4]。山东省的菏泽、德州、聊城等多个地区属于水源性高碘地区，长期执行USI政策，直至2005年5月，山东省盐务局和山东省卫生厅下发了关于部分高碘地区（病区）停供碘盐改供非碘食盐的通知，多达288个乡镇停止了供应碘盐[5]。

任何营养素均有特定的剂量反应关系（Benrand曲线），即适宜的摄入量可保持健康，过低或过高摄入量会导致缺乏、中毒或死亡；碘亦是如此，国内外的资料显示，碘摄入量与甲状腺疾病呈现U形函数关系，即碘摄入量过低或过高都会导致甲状腺肿或其他甲状腺疾病的发生[6]。

早在1962年，铃木和樋口等[7,8]首先报道了在日本北海道居民因大量食用海藻所导致的高碘甲状腺肿，1980年，于志恒等[9]年报道了我国河北省渤海湾海滨高碘地方性甲状腺肿。2001年，于志恒等[10]报告我国有10个省（市、区）发现了高碘甲状腺肿病区，病区人口约5000万。1995年江苏省在徐州附近的黄泛平原发现饮水型高碘病区[11]；2006年对该地区的研究显示，碘过量乡居民甲状腺疾病现患率高达35.58%，约为碘适宜乡的2.4倍，碘过量乡各个年龄组的现患率均高于碘适宜乡，其中但对10～20岁年龄组影响最大，现患率明显高于其他年龄组；碘过量乡女性现患率约为男性2.8倍，而碘适宜乡约为4倍，提示碘过量使男性患甲状腺疾病机会增多[12]。

诚然，USI政策使碘缺乏病得到了有效的预防和控制。然而，正是从1995年起，我国甲状腺疾病谱悄然发生了变化。USI后甲状腺疾病疾病、包括甲状腺癌发病率增高的文献报告，不断见诸专业期刊杂志。2003年，常州疾病控制中心报告，USI后常州甲状腺癌的发病率升高[13]。浙江嘉兴某院的资料显示，USI后收治病人中结节性甲状腺和甲状腺癌的构成比显著升高[14]。广州市第一人民医院8004例甲状腺手术资料显示，USI后甲状腺癌、甲状腺腺瘤及毒性甲状腺肿病例明显增多[15]。

USI后甲状腺癌的病理类型也悄然发生了变化。崔俊生等[16]对吉林大学中日联谊医院在196l~2000年期间的外检病理登记资料进行回顾分析，结果发现食盐加碘后甲状腺恶性肿瘤检出率为0.69%，明显高于加碘前的0.46%，甲状腺乳头状癌（PTC）在食盐加碘后为70.17%，高于加碘前的55.84%，而甲状腺滤泡癌（FTC）却从24.58%下降至11.08%，肿瘤的组织类型出现了变化，食盐加碘后甲状腺恶性肿瘤发病高峰年龄有所推后。关海霞等[17]通过对1992~2002年期间住院患者手术病理报告的回顾发现，USI实施后PTC检出率明显升高，在甲状腺癌中的构成比呈现增加的趋势。天津医科大学总医院病理科[18]1978~2005年PTC和FTC的外科病理检出率，在1995年以后（USI实施后）呈明显的上升趋势，平均每年上升13.6%，构成比平均每年上升0.68%；1995年后 FTC平均每年下降6.5%，构成比平均每年下降20.19%。

甲状腺疾病、尤其是PTC的高发，与USI的施行是时间的巧合还是相关呢？公众最希望得到的结论是科技进步和医疗和经济水平的提高导致甲状腺癌检出率；一个公认事实就是，健康查体以及高频B超的普及性应用是甲状腺结节包括甲状腺癌发病率增高的重要原因；除此之外，增加的诊断性X线暴露，环境激素污染与甲状腺乳头状癌发病率增高的有关[19]。但是，补碘过多的事实难免引起公众的对USI与甲状腺疾病的关系疑惑。尽管卫生部否认甲状腺癌发病率上升与碘盐过量有关，但实际上还是多次下调碘盐中的碘含量，并在绝大多数的高碘地区停供了碘盐[20]。

尽管，碘摄入过量导致PTC发病率升高尚无确切的证据，然而碘摄入不足和碘摄入过量均是有害的却是不争的事实。在中国缺碘地区如何掌握碘盐的摄入量呢？WHO2007年推荐的食盐摄入量是3-5g，然而中国是传统高盐饮食国家，调查显示，中国居民每日使用食盐12g，并且这个结果实际上是被低估了，这也是中国心血管疾病高发的重要因素之一[21]。按每日3-5g的食盐量计算添加碘的量当然也是被低估了，即使每日食用的食盐可以称量，但还有其他食品、副食品、调料中的食盐量却很难估量，而根据法规，缺碘地区的产生、销售的食品和副食品，凡需添加食用盐的，必须使用碘盐，畜牧用盐用碘盐，这样，只要食用碘盐仍有碘摄入过量的可能。

如何评估个体的碘营养状态而确定摄入碘盐的比例呢？尿碘浓度能够反映短期碘摄入水平，尿碘中位数（MUI）MUI低于100μg/L则为碘缺乏（deficiency）或碘摄入量不足，在100-199μg/L之间属足量（adequate）碘摄入，MUI在200-300μg/L之间是超足量（more than adequate）碘摄入，MUI在300μg/L以上是过量（excessive）碘摄入[22]。化验血清甲状腺球蛋白（Tg）是评估碘营养状况的另一种重要的方法。在甲状腺未受损伤时，甲状腺上皮细胞的数量和TSH的刺激是决定血清Tg水平的主要因素，升高的血清Tg提示TSH的过度刺激和甲状腺增生，可以反映数周到数月的碘摄入水平[23]。1994年，WHO推荐使用血清Tg来评估碘营养状态[24]。国内研究显示，轻度碘缺乏以及碘过量地区居民血清平均Tg水平都显著高于碘超足量地区居民水平[25]。因此，Tg水平正常，提示摄碘量合适，若Tg升高，则应化验尿碘来判断碘摄入量。在碘缺乏地区，一旦化验碘摄入过多，也不应矫枉过正地选用无碘盐，可将碘盐、无碘盐混合食用；对于口味重、食盐摄入摄入过多和常食海藻的居民，也可选用这种方法。由于目前碘盐中添加的是挥发性很低的碘酸钾，高温烹调、阳光暴晒之类方法根本无法显著减少碘的摄取量。

我国已推行USI十余年，碘缺乏病得到了有效的预防和控制，但出现的问题必须引起相关部门的重视，卫生部已经下调了碘盐中碘的浓度，由于饮食的个体化差异，居民食用碘盐也应采取个体化的措施，以减少各类甲状腺疾病、特别是甲状腺癌的发生。

参考文献

1. Bleichrodt N, Born MA. A meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: Stanbury J, ed. The damaged brain of iodine defi ciency: cognitive, behavioral, neuromotor, and educative aspects. New York, Cognizant Communication Corporation, 1994: 195–200.

2. Sullivan KM, Houston R, Cervinskas J, et al. Monitoring universal salt iodization programs. http://www.ceecis.org/iodine/10_monitoring/00_mp/10_mon_manual.pdf

3. 食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例. http://www.gov.cn/banshi/2005-08/01/content_19114.htm

4. 秦俊法, 楼蔓藤, 李增禧, 等. 高碘甲状腺病：一个不容忽视的公共卫生问题高碘甲状腺病：一个不容忽视的公共卫生问题.广东微量元素科学2010,12(5): 1-17.

5. 山东省288个乡镇改食非碘盐. http://www.cnsalt.cn/cn_hy_d.asp?id=1376

6. 于晓会, 范晨玲, 单忠, 等. 不同碘摄入量对甲状腺肿和甲状腺结节影响的前瞻性研究. 中华内分泌代谢杂志, 2009, 25(3); 255-259.

7. Suzuki H, Higuchi T, Hashimoto H, et al. A case of endemic goiter along the seashores of Hidaka District, Hokkaido. Jpn J Med Sci Biol. 1962,51:781-786.

8. Higuchi T. The study of endemic seashore goiter in Hokkaido．Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1964, 20;40:982-995.

9. 于志恒, 马泰. 高碘地方性甲状腺肿. 中华医学杂志, 1980,60(6): 475.

10. 于志恒, 陈崇义, 谭风珠. 中国高碘地方性甲状腺肿的发现历程和分布概况. 中华预防医学杂志, 2001, 35(5): 351-352.

11. 赵金扣, 汪华, 杨学行, 等．江苏黄泛平原高碘甲状腺肿地方性流行的证实和流行病学研究．中华流行病学杂志, 1998，19(2): 100-102．]

12. 周永林, 王培桦, 张庆兰, 等. 碘过量和碘适宜地区居民甲状腺疾病现患率比较. 中国地方病学杂志, 2007,26(11):353-354.

13. 谢轶青, 吴民义, 杨明霞, 等. 全民食盐加碘前后甲状腺肿瘤住院率的变化. 疾病控制杂志, 2003, 7(6):577-578.

14. 尹满香, 黄越燕, 林波, 等. 食盐碘化前后733例甲状腺疾病的临床病理回顾性分析. 江西中医药, 2010, 41(2):39-40.

15. 古维立, 巫泓生, 梁柳森, 等. 某院三十年8004例甲状腺手术分析. 广东医学, 2010, 31(15): 1990-1992.

16. 崔俊生, 倪劲松, 孔庆扬, 等. 食盐加碘前后甲状腺恶性肿瘤检出率及组织学类型分析．吉林大学学报 (医学版), 2008, 34(6):1075-1078.

17. 关海霞, 单忠艳, 米小轶, 等. 普遍食盐碘化前后甲状腺癌发病变化的11年病理资料分析. 中国医科大学学报, 2006, 35(3): 284-285.

18. 李颖. 二十八年甲状腺恶性肿瘤发病情况的分析和甲状腺乳头状癌、滤泡癌中MMP-9、TIMP-1及CD20、CD45R0表达的病理学研究. 天津医科大学硕士研究生论文.

19. Zhu C, Zheng T, Kilfoy BA, et al. A Birth Cohort Analysis of the Incidence of Papillary Thyroid Cancer in the United States, 1973-2004. Thyroid 2009;19(10):1061-1066.

20. 周婷玉, 邹伟. 甲状腺癌发病上升是碘盐“惹的祸”？卫生部回应. http://news.xinhuanet.com/politics/2009-08/13/content_11877263.htm

21. 王春晓, 崔娟, 杨静. 通过开展减盐行动控制我国心血管疾病流行的可行性与必要性. 中国卫生政策研究, 2010, 3(9):49-52.

22. WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their eliminations. A guide of programme manager. 2001.

23. Spencer CA．Thyroglobulin measurement：techniques，clinical benefits, and pitfalls．Endocrinol Metab Clin North Am，1995, 24：841-863．

24. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization．Geneva，WHO，1994．

25. 史晓光, 崇巍, 单忠艳, 等. 碘摄人量对血清甲状腺球蛋白的影响——5年流行病学随访研究. 中华内分泌代谢杂志, 2009,25(3);260-263.