颈前路分段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病

张建乔[1] 金才益 曾忠友 宋永兴 王斌 孙德弢

（武警浙江省总队医院骨二科）

[摘要] 目的：探讨颈前路分段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效。方法：回顾性分析自2007年1月至2009年5月采用前路分段减压植骨融合术治疗并获得随访的23例多节段脊髓型颈椎病患者。男16例，女7例；年龄49~70岁，平均58岁。均为连续三节段病变，其中C_3,4、C_4,5、C_5,615例，C_4,5、C_5,6、C_6,78例。记录手术时间、出血量。根据JOA评分系统为疗效评价标准，记录患者术前、术后2周、术后12个月JOA评分分值并计算改善率；根据术后随访的颈椎侧位X线片观察植骨融合情况、内置物位置。结果：23例患者经12~24个月（平均15.1个月）随访，所有患者在术后1周内均感到神经症状有明显好转，下肢肌力增加，肢体活动度较术前明显改善，且双上肢感觉异常基本消失。JOA评分由术前平均（9.1±0.3）分，提高到术后1周平均（12.6±0.2）分，术后12个月平均（14.3±0.4）分，术后12个月随访时JOA评分改善率：优10例；良8例；可4例；差1例。术后12个月植骨融合率为100%；1例术后钛网下沉，余内固定位置良好。结论：前路分段减压植骨融合术可达到充分的减压，即刻重建颈椎的稳定性，植骨融合率高，是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方法。

[关键词] 脊髓型颈椎病；多节段；分节段减压

Treatment of multi-level involoved cervical spondylotic myelopathy by segmental anterior cervical decompression and autograft fusion/ ZHANG Jianqiao, Jin Caiyi,ZENG Zhongyou, etal// No.2 Department of Orthopaedics, Hospital of Zhejiang Armed Polic Force ,Jiaxing 314000,China.

[Abstract] Objective:To evaluate the clinical effects of segmental anterior cervical decompression and autograft fusion on multi-level cervical spondylotic myelopathy.(CSM).Methods:From January 2007 to May 2009,23 patients of multi-level CSM with 3 consecutive were retrospectively analyzed,including 16 males and 7 females,with the mean age of 58 years (range,49-70 years).All patients underwent the operation of segmental anterior cervical decompression ,autograft fusion and internal fixation.Operation time and blood loss were recorded.Japanese Orthopedi Association(JOA) score system was adopted for therapeutic efficacy evaluation.JOA score were recorded preoperatively,1 weeks,12 months postoperatively.And observed the state of inernal fixation by the cervical X-ray films postoperatively.Result:All cases were followed up 12 to 24 months(average 15.1 months),and no serious complications were suffered.Operation time were 75-110min(average 90min) and bood loss were 150-450ml(average 280ml).The nervous symptoms in all 23 cases relieved significantly within 1 weeks after operation.Lower limb muscle strength increased,upper limb abnormal sensation disappeared and limb moved more agile.Average JOA score increased from 9.1±0.3 preoperative to 12.6±0.2 1 week postoperative, 14.3±0.4 12 months postoperative.Clinical follow-up outcome of 12 months postoperative was

10 cases of excellent,8 cases of good,4 cases of fair and 1case of poor.The titanium mesh of 1 case were immigrate into 上终板 2mm by postoperative cervical X-ray films, and no aggravation through following up 12 months.The inernal fixation of the rest cases was in appropriate situation,and the fusion rate was 100%.Conclusion: Segmental anterior cervical decompression and autograft fusion is a recommendable technique for multi-level cervical spondylotic myelopathy.

【Key words】Cervical spondylotic myelopathy; multi-level; segmental decompression

多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在颈椎多个节段的椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成颈髄前方多个平面受压，并有相应临床表现的一类颈椎病^[1]。本研究对连续三节段脊髓型颈椎病作为研究对象，采用前路分节段减压植骨融合术，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2009年5月，采用前路分段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病患者23例。男16例，女7例；年龄49~70岁，平均58岁。均为连续三节段病变，其中C_3,4、C_4,5、C_5,615例，C_4,5、C_5,6、C_6,78例。

1.2 临床表现 23例患者均有不同程度的四肢与躯干感觉减退，双手握力弱，双下肢行走不稳，双下肢腱反射亢进。双侧Hoffmann征阳性19例，单侧Hoffmann征阳4例；躯干束带感11例；双侧病理征阳性12例；颈肩部不适、疼痛16例。

1.3 影像学表现 颈椎侧位X片18例显示颈椎生理弧顶变直；颈椎MRI显示：23例均有三个节段椎间盘退变、突出，相应节段脊髓受压，其中16例出现脊髓高信号改变。CT显示：23例均有颈椎间盘突出，并有不同程度的椎间隙变窄，椎间隙后缘骨赘形成，未见后纵韧带骨化。

1.4 手术方法 全麻下行右侧胸锁乳突肌前内侧斜切口，沿动脉鞘与气管、食管之间钝性分离达颈椎前方，以两侧颈长肌为安全标志线行分节段单间隙减压+单椎体次全切除植骨融合内固定术，按术前颈椎MRI设计，对病变最严重节段的椎体及相邻椎间盘行开槽减压，对另一病变椎间隙行单间隙减压。以C_3,4、C_4,5、C_5,6为例,先行相对较轻的C_3,4单间隙减压，Carspar撑开器适当撑开，切除椎间盘、骨赘、后纵韧带，充分减压，刮除软骨终板，注意保护骨性终板。再行相对较重的C_4,5、C_5,6开槽减压，次全切除颈5椎体，切除C_4,5、C_5,6相应节段的后纵韧带、骨赘，充分减压（留骨备用），处理颈4下终板和颈6上终板，同样注意保护骨性终板。取合适大小的碳纤维或PEEK材料的颈椎融合器，填充碎骨块后植入C_3,4间隙，再取适当长度的直径为12mm的钛网，填充碎骨块后植入骨槽，再用颈前路锁定型钛板系统6螺钉固定C₃、C₄、C₆椎体。冲洗、止血，留置负压引流管，逐层缝合。

1.5 术后处理 术后常规应用抗生素、激素、脱水剂3d，术后24~48h拔除引流，术后第2天佩戴颈托下床活动，常规佩戴颈托8周。

1.6 疗效评价标准 记录手术时间及出血量。以日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分系统为疗效评价标准，记录患者术前、术后1周、术后12个月时的JOA分值。

疗效依术后改善率分为四级：优（80%以上）、良（50%~79%）、可（5%~49%） 及差（5%以下）。术后1周及每3个月复查颈椎X线片，观察内固定及植骨融合情况。部分病例行颈椎MRI及CT检查以观察椎管减压情况。

2.结果

23例患者经12~24个月（平均15.1个月）随访。手术时间75min~110min，平均90min；出血量150ml~450ml，平均280ml。1例术中硬膜囊撕裂，明胶海绵填塞，术后未见脑脊液漏。无椎动脉损伤及喉返神经损伤。23例在术后2周内均感神经症状明显好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前明显改善，且双上肢感觉异常基本消失。JOA评分由术前平均（9.1±0.3）分，提高到术后1周平均（12.6±0.2）分，术后12个月平均（14.3±0.4）分。术后12个月随访时的JOA评分改善率：优10例，良8例，可4例，差1例。1例术后1周颈椎正侧位X线片检查提示，钛网向上终板塌陷约2mm，经随访未见加重。23例术后12个月颈椎正侧位X片提示均可见椎间隙融合，椎间高度及生理弧度维持良好（见图）。

3.讨论

多节段脊髓型颈椎病其临床表现多较严重，脊髓常严重受压。许多学者对此类病例进行临床观察认为，解除来自椎管内对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗^[2]。但其手术方式尚存在争议^[3-4]。

传统术式的不足 有学者主张采用后路椎板成形椎管扩大术，因其手术操作安全，能有效扩大椎管容积，并可保留部分后方韧带复合体等优点。但后路手术为间接减压，特别是当颈椎生理弧度变直甚至呈后凸畸形时，后路减压效差；还存在较多并发症，如轴性痛、后凸畸形、减压槽边缘继发性压迫、C₅神经根病^[5] ，以及“再关门”等。传统的前路多个椎体次全切除减压、长节段自体髂骨或腓骨或钛网植骨融合，手术视野宽阔、可直接解除来自脊髓前方的压迫。但对前、中柱稳定结构破坏跨越的节段多，植骨融合距离较长，稳定性相对差，容易造成钢板及钛网移位、下沉^[6]，内固定失败发生率较高。有报道^[7]，两节段内固定失败率为6%，而三节段高达71%。

本术式的优点 我们采用的前路分段减压做了以下改进：把多椎体次全切除减压为单间隙减压加单椎体次全切除，即变长节段减压为多个短节段减压，并采用PEEK或碳纤维椎间融合和钛网填充碎骨块为前路支撑及植骨材料。我们认为有以下优点：（1）减压充分，神经功能恢复满意。彻底减压是神经功能恢复的决定因素^[8]，本组病例根据术前颈椎MRI设计减压方式，对病变最严重节段的椎体及相邻椎间盘行椎体次全切除开槽减压，对另一病变相对轻的椎间隙行单间隙减压，基本上可在直视下切除致压的骨赘、突出的椎间盘组织及后纵韧带，可达到与多椎体次全切除相同的减压效果，为神经功能的恢复创造条件。本组病例术后复查颈椎MRI可见椎管减压充分（见图），JOA评分由术前平均（9.1±0.3）分，提高到术后1周平均（12.6±0.2）分，术后12个月平均（14.3±0.4）分。（2）稳定性好，融合率高。本术式仅行单椎体次全切除，完整保留减压节段中段椎体，用植骨螺钉将钢板与之固定，与预弯成一定前凸弧度的钢板服帖，可起到改善颈椎生理弧度和减小力臂，分散钢板疲劳应力，提高稳定性与固定强度的作用，其稳定性强于两椎体次全切除植骨融合^[6]。缩短了融合节段的长度，大大提高了植骨融合率。本组病例术后无1例出现无内固定失败，颈椎生理弧度恢复良好，术后12个月植骨融合率为100%。（3）利用椎间融合器及钛网，使其支撑于融合间隙，因其有足够的支撑、抗弯及抗滑脱功能，能够保持或增加椎间隙高度，防止塌陷和后凸畸形，从而扩大椎间孔、减少黄韧带皱折，对神经根有间接减压作用，并且充分利用了减压的碎骨块，避免取骨导致的并发症，缩短了手术时间。

术中注意事项 本术式术中必须注意以下几点：（1）术中必须彻底切除椎体后上、后下缘骨赘、椎间盘组织及后纵韧带等致压物，减压的宽度必须达到12mm以上，以达到充分的减压。（2）注意保护骨槽上下骨性终板，避免钛网及融合器向椎体内塌陷，以维持融合节段的高度和颈椎生理弧度。（3）钛网放置准确。防止钛网边缘与终板呈点或线接触导致应力集中而突破终板发生下沉。（4）先行相对较轻的单间隙减压，再行椎体次全切除开槽减压，可减少术中松质骨渗血时间，减少出血，有利于术中视野的清晰，缩短手术时间。本组23例平均出血约为280ml，无需输血。

当然，本术式增加了内置物的使用，增加了病人的负担。并且多节段融合对邻近节段退变以及对颈椎活动功能的影响尚需进一步随访。

参考文献

1.Ashkenazi E,Smorgick Y,Rand N,et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of mltilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique[J].J Neurosurg Spine,2005,3(3):205-209.

2.Kang JD,Bohlman HH.Cervical spondylotic myelopathy[J].Current Opinion Orthop,1996,7(2):13-21.

3.Edwards CC 2nd,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy,current diagnostic and treatment strategies[J].Spine,2003,3(1)

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4.金正帅，张宁，吴茜庆，等.多节段颈椎间盘突出症的前后路手术治疗比较.中国修复重建外科杂志[J].2004,18（6）:482-484.

5.袁文.对多节段脊髓型颈椎病手术方案选择的要素[J].中国脊柱脊髓杂志，2009,19（7）:483-484.

6.Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Enhancement of stability following anterior ceervical corpectomy:a biomechanical study [J].Spine, 2004 ,29(8):845-849.

7.Sasso RC,Ruggiero RA Jr,Reilly TM,et al.Early reconstruction failures after multilevel cervical corpectomy.Spine,2003,28(2):140-142.

8.邹德威，谭荣，马华松，等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2005,15（2）:69-72.

图1a b

c d

e

患者，女56岁，多节段脊髓型颈椎病。图1a术前颈椎MRI检查提示： C_3,4、C_4,5、C_5,6椎间盘突出，脊髓受压，以C_5,6为重，脊髓信号异常；b术前颈椎正侧位X片提示：颈椎生理弧度变直，C_4,5、C_5,6椎间隙变窄，边缘骨赘增生明显；c术后2周颈椎MRI检查提示：C_3,4、C_4,5、C_5,6节段脊髓受压解除，减压充分，椎管通畅；d术后2周颈椎正侧位X片检查提示：颈椎椎间隙高度恢复良好，内固定位置良好；e术后12个月颈椎正侧位X片提示：颈椎植骨融合，内固定位置良好。