二尖瓣病变，置换还是修整？

二尖瓣病变是多种疾病包括风湿性心脏病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、老年退行性心脏病等易于侵犯的瓣膜病变，可分为狭窄和关闭不全两大类型。各种致病因素侵犯二尖瓣,造成的病理改变最多见的是瓣膜纤维化增厚，斑块形成甚至钙化，交界融合，导致瓣口狭小,形成单纯性二尖瓣狭窄。或是引起瓣膜黏液样变性，腱索延长或断裂，瓣膜松弛，导致二尖瓣关闭不全。约1/3病例二尖瓣狭窄伴有关闭不全。病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。

对于症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。目前手术方法有2种：1.二尖瓣修复成形术，即利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。2. 二尖瓣替换术, 切除二尖瓣瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上，一般适用于二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复手术的病人。

近20年来二尖瓣瓣膜整形修复术取得较大进展，目前约半数的二尖瓣关闭不全病例可通过自体瓣膜的整形修复改善瓣膜启闭功能，从而避免施行术后并发症发生率较高的瓣膜替换术。一般超声心动图显示瓣膜和瓣下组织无显著钙化，瓣叶活动度较好的二尖瓣关闭不全病例均可考虑施行整形修复术。以往对于前叶脱垂的病人 , 经典采用的方法多为腱索短缩、脱垂前叶三角形切除、人工腱索替代、腱索移植等，但手术技术复杂、手术时间和体外循环时间长 , 同时有人认为腱索移植限制了前叶的活动 , 常导致二尖瓣前向血流异常。九十年代初 Alfieri 等首先报道了“缘对缘”技术 (edge to edge technique) 又称 ” 双孔 ” 技术 (double orifice technique) 用于二尖瓣成形术 , 从而引起了世人的关注，研究结果显示“双孔”技术操作简单效果优良 , 随访 4 年无再手术及二尖瓣狭窄，但长期效果如何尚存争议。

二尖瓣置换手术的主要适应于：1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。二尖瓣置换术主要使用的人工瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两种，机械瓣膜有良好的耐用性，优于目前应用的生物瓣膜，但机械瓣膜易出现血栓形成和血栓栓塞等并发症，术后终生服用抗凝药物（如华法林）可防止血栓栓塞，但同时也增加了病人的出血危险性，所以必须定期检查患者的凝血情况以调整用药。相对来说，生物瓣膜避免了以上这些并发症，然而生物瓣膜会出现结构退行性改变，即人工生物瓣膜的老化问题，这种改变与时间并无简单的线性关系，而是在植入5-6年后进行性恶化，所以在选择瓣膜的时候必须考虑到这些综合因素，目前一般对于65岁以下的病人建议使用机械瓣，而65岁以上的病人则可考虑应用生物瓣。当然亦要考虑病人的总体健康状况和个人意见，随着生物瓣制作技术的改进，某些品牌的生物瓣的使用寿命可提高到15年左右。对于有以下特点的患者：1.出血倾向者；2. 因为地理或社会心理原因而无法监测抗凝水平者；3. 从事高创伤危险性职业者；4. 育龄妇女渴望怀孕者。我们不建议使用机械瓣膜。

二尖瓣修复与置换两种方法治疗二尖瓣返流，究竟哪种更好，目前尚缺乏足够比较的证据。但因为二尖瓣整形保留了瓣膜-腱索-乳头肌的完整性，使左室正常的几何形状和功能得到保持，所以二尖瓣整形病人术后生存率和左室功能的改善以及生活质量均优于二尖瓣置换者。因此，瓣膜修复目前已成为治疗二尖瓣返流的首选术式。