阿片类药物副反应的预防处理

1.正确认识和处理阿片类药物不良反应

• 阿片类药物是治疗中重度疼痛的最主要药物,但与阿片类药物相关的不良反应可能制约其临床应用。

• 便秘是阿片类药物最不易耐受的重要不良反应之一.
阿片类药物其他常见的不良反应包括恶心、呕吐和嗜睡,患者通常在一周内耐受;较为严重的不良反应如通气不足,患者也极易耐受;而患者最不易耐受的不良反应就是便秘。临床上甚至大量使用缓泻剂,某些患者的便秘症状仍然持续存在。

2.阿片类药物的不良反应

• 常见于用药初期或过量用药时

• 不良反应发生及严重程度——个体差异较大

• 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。

• 预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要；

• 应把预防和处理阿片类止痛药副反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

3.阿片类药物不良反应的处理原则

• 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。

• 首先应排除可能引起类似症状的其他原因注重预防

• 从小剂量开始-规范剂量滴定方法给药；

• 与对症药物如缓泻剂等合并使用；

• 密切观察病情变化，对少见-严重的不良反应需及时发现及处理。

4. 便秘——终身不耐受

• 发生率约为90%—100%，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。值得重视的是，患者不会因长期用药而对便秘产生耐受。某些患者出现恶心、呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物止痛治疗期不容忽视的问题。医生一旦为患者处方阿片类止痛药，就应该同时处方预防便秘的缓泻剂。

5. 预防措施

• 1.足够饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；

• 2.缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂

• 3.调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有规律排便的习惯；

• 4.如果患者三天未大便，就应给予更积极的治疗。

6.治疗

• 评估便秘原因及程度；

• 增加刺激性泻药的剂量；

• 重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：氯化镁30~60ml，qd；比沙可定2~3片，qd；比沙可定灌肠qd；乳果糖30~60ml，qd；山梨醇30ml，q12小时连用三次，必要时重复用药；

• 必要时灌肠：磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠；

• 考虑使用胃肠动力药：例如，甲氧氯普安，10-20mg口服qid；

• 必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药；

• 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量。

• 口服小剂量纳洛酮可部分缓解症状

• 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用口服剂与经皮贴剂便秘发生率无显著差异

7. 恶心、呕吐——短期耐受

• 发生率分别为10%~40%、30%~40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解。既往化疗等治疗恶心、呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易恶心、呕吐。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐 (如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等)。患者对此副反应易产生耐受性，因此，如果患者既往没有此副反应历史，就没有必要常规预防性使用止吐药。

8. 恶心、呕吐的预防措施

初用阿片类药的第一周内，最好同时给予甲氧氯普安等止吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。

9. 恶心、呕吐的治疗

• 根据可能的病因选择药物

• 轻度选用胃复安，或氯丙嗪，或氟哌啶醇。

• 重度：按时给予上述药，必要时用5-羟色胺拮抗剂（如格拉司琼、恩丹西酮等）。由于可引起便秘，务必谨慎使用。

• 症状持续1周以上者需减少阿片类用量，或换用药物，或改变用药途径。

10. 阿片诱导恶心、呕吐作用机制及其处理

作用机制	临床表现	止吐药物
延髓化学受体感受区受到刺激	阿片给药后即刻出现恶心和/或呕吐反应	胃复安、甲哌氯丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇，皮质类固醇或劳拉西泮
脑前庭敏感性提高	患者出现明显的与运动相关的恶心、呕吐或眩晕	东莨胆碱，美克洛嗪或劳拉西泮
胃窦部收缩节律增强	餐后饱腹，厌油腻或呕吐	胃复安

11. 呼吸抑制——短期耐受

• 呼吸抑制是阿片类药物最严重的副反应，也是吗啡的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用。但如果逐渐增加阿片剂量，呼吸抑制并不常见。临床上，镇静嗜睡或意识模糊的患者可发生严重的呼吸抑制。患者出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。

12. 阿片类药过量和中毒临床表现

• 针尖样瞳孔；

• 呼吸抑制（次数减少<8次/分钟，和或潮气量减少，潮式呼吸，发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。

13. 总的处理原则

• 考虑到患者可出现撤药综合症或疼痛反复发作，故只有在患者出现症状性呼吸抑制时才使用纳洛酮解救。对于疼痛门诊来说，常规备用纳洛酮是必要的。

• 如果阿片血浆浓度达到峰值且患者处于清醒状态时，应立即停药及监视患者直至呼吸状态改善；

• 若患者处于不清醒状态及呼吸抑制时，解救治疗如下：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏，使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.2~0.4mg加入10~20ml生理盐水中静脉缓慢推注，或多次小剂量注射纳洛酮（10ml生理盐水含0.1mg纳洛酮），必要时每2分钟增加0.1mg。输注速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。

14.尿潴留--短期耐受

• 与镇痛治疗有关的尿潴留是由于吗啡类药物增加平滑肌张力，使膀胱括约肌张力增加、膀胱痉挛而导致尿潴留。尿潴留发生率低于5%。某些因素可能增加尿潴留发生的危险性，例如：老年患者，且同时使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症等。在腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%。在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达20%。

• 预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。

• 治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或热水冲洗会阴部和（或）膀胱区按摩。诱导排尿失败时考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者可考虑换用止痛药

15. 瘙痒-短期耐受

• 评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）

• 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，或异丙嗪等

• 如果症状无法控制，则考虑更换为另一种阿片类药物。

• 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25mcg/kg，最大可调整至每小时1mcg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。

16. 镇静作用——短期可耐受

• 镇痛剂量——阿片类药物可产生不同程度的镇静作用

• 处理办法

• 排除脑转移或是否合并使用镇静药，高钙血症、脱水、缺氧等

• 重度昏睡提示血药浓度高 应予警惕

• 使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药

17. 心血管系统——中度耐受

• 芬太尼——心动过缓发生率较高

• 吗啡——组胺释放体位性低血压

• 杜冷丁——体位性低血压 心肌抑制 心率增快