巨大膀胱肿瘤并肺转移一例

患者女性，72岁，主因间歇血尿伴尿急、尿频1年入院。

腹盆腔彩超：膀胱充盈好，左侧壁近三角区处可见一中等回声肿块，大小约9.3cm*9.0cm*6.5cm，向膀胱腔内突出，边界清楚，形态不规则，表面可见多发弧形强回声，基底部宽约2.5cm，CDFI示其内可见较丰富血流信号。肾脏、输尿管和盆腔淋巴结未见明显异常。

盆腔CT平扫发现膀胱内巨大肿物，约9cm左右，与膀胱壁关系显示不清。盆腔淋巴结未见明显异常。肺部CT平扫加增强显示肺部散在多发小的实性结节，考虑转移。（如图所示）

因患者体内存在金属异物，未进行MRI检查。

膀胱镜检查见膀胱左侧壁巨大肿物，表面大量钙化，咬检病理4块，结果回报：坏死组织。初步考虑：膀胱癌并肺转移

膀胱肿瘤

肺多发结节影 考虑转移

治疗方式的选择：

首先进一步明确诊断，膀胱镜活检不能取得病理诊断的情况下，可以考虑经尿道膀胱电切标本。从分期来看，患者为晚期膀胱癌，从规范化治疗角度来讲首选治疗方案是全身化疗，全身化疗GC（吉西他滨+铂类）方案为目前标准一线方案，总有效率为40-75%，文献报道，化疗有效的情况下，能延长生存约半年时间，疾病无进展生存11个月左右。就此病人而言，进行全身化疗的矛盾在于，膀胱肿瘤9.3cm*9.0cm*6.5cm，如此巨大肿瘤化疗的效果到底怎样，无法预测。再有患者高龄，能否耐受2-6个疗程的化疗？即使能够耐受，化疗对病人的影响很大，患者的生活质量较差，是否对长期生存有利不好说。

有人提出膀胱根治手术切除，双侧输尿管皮肤造瘘，然后选择辅助化疗，或者先选择新辅助化疗，根据化疗效果再决定下一步治疗方案。对一位70岁的老人膀胱根治手术+双侧输尿管皮肤造瘘手术风险自不必说，不能有任何并发症，一旦出现后果不堪设想，况且膀胱根治手术不符合医疗原则，仅仅减瘤而丢失一个器官显得得不偿失。中国包括欧美国家的泌尿外科治疗指南中记载的膀胱癌根治性膀胱切除的基本手术指征为：T2-T4a、N0-X、M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤、BCG灌注无效的Tis、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、单靠TUR或腔内无法控制的广泛乳头状病变等。

此患标准的治疗方案是在取得病理的前提下，进行标准一线方案化疗，此方案不违背任何原则，放之四海而皆准。但是化疗的有效率是有限的，其对病人的影响如骨髓抑制、胃肠道反应等等发生率在50%以上，病人能否耐受未可知。

怎么办？仔细阅读CT片，见肿瘤无明显膀胱外器官侵犯迹象，基底较局限，与家属商议经尿道膀胱肿瘤电切术取病理标本，然后尽可能的将肿瘤完全切除。膀胱巨大肿瘤电切无文献报道，既往也没有相关手术经验，一般情况下，大于3cm的肿瘤不考虑电切了。其最大的风险在于肿瘤切除过程中出现大出血，而行开放手术，因为大量肿瘤的存在，有的时候开放条件下止血也不能完全彻底，可能需要动脉栓塞等。高龄病人较难承受此并发症。

经与家属反复商议后，同意此治疗方案，并表示理解和支持。

手术进行了3个半小时，医生腰酸腿痛自不必说了，幸运的是术中止血非常好，没有出现电切条件下无法控制的大出血，膀胱镜下观察无残余肿瘤，术后患者恢复好。病理：高级别浸润性尿路上皮癌，伴鳞癌和腺癌分化。下图是肿瘤切除后标本。一般情况下，膀胱肿瘤电切标本十分之一不到

术后是否进行化疗在于病人的选择，肿瘤切除后患者尿路症状明显改善，生活质量明显提高，消除了因膀胱肿瘤大量出血及由此产生一系列问题的可能性。是否对长期生存有利，需要进一步大宗病例总结研究。