血尿诊断流程

不以规矩，不成方圆——战国·邹·孟轲《孟子·离娄上》

血尿是指尿中含有数量异常的红细胞，通常分为镜下血尿和肉眼血尿。正常情况下，尿液中是没有红细胞的。未经离心的尿液在显微镜下每高倍视野中红细胞计数≥3个即为血尿。如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿，一般情况下，尿中流失的血液对健康并不能产生很大的影响，每1000ml尿液中混入1ml血液即为可以看见的肉眼血尿。病人往往因尿血而恐惧，实际上更应警惕的是血尿的原因。需要注意，尿液呈红色并不都是血尿，有些药物可以使尿液呈现红色、橙色或褐色，如利福平等。

怀疑血尿时应当行尿液分析。取清洁中段新鲜尿液标本，为避免污染，女性留标本时应当将阴唇分开，男性应当将包皮掀开留取。患者在留标本前48小时应避免剧烈运动和尿道侵入性操作。此外，外伤、性行为、月经、病毒性疾病可导致假阳性结果。镜下血尿定义为3次尿标本沉渣中有2次红细胞≥3个/HP；＜3个/HP的人在确定是否有血尿时应考虑其是否存在泌尿系疾病危险因素或者定期进行尿液常规化验检查。

确诊为血尿后最重要的一步是寻找血尿的来源，总体来说血尿来源两个部位，即肾实质和泌尿集合系统，肾实质来源血尿即肾小球性血尿，需要内科医生处理，泌尿集合系统血尿包括肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道等部位尿路上皮病变或损害引起的血尿，是外科疾病。

完整的病史和体检是寻找血尿来源的第一步。初始血尿常常提示出血来自于前列腺、精囊或前尿道；终末血尿提示血尿来源于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；全程血尿提示出血来源于膀胱、肾脏、输尿管。年龄、性别和伴随症状对分析病因极有帮助，从年龄的角度来讲：在40岁以下的单纯性无症状镜下血尿患者中，仅约1％有泌尿系异常，而且仅有0.1％的恶性病变发生率。在40岁以上的无症状镜下血尿患者中，有资料显示约20%以上有泌尿系病理改变。其中半数为恶性肿瘤，最多见为膀胱肿瘤，其次为肾细胞癌。年轻患者血尿多因结石、感染、畸形和外伤所致；女性血尿可能和尿路感染、妇科疾病或月经污染有关；男性患者一般较少发生血尿，一旦发生，必须引起重视。

询问有无引起生理性血尿的诱因，如剧烈运动、性生活、月经史等；伴随尿路刺激症状如尿急、尿频、尿痛等常常与泌尿系感染有关；肾小球肾炎常发生于上呼吸道感染后，其表现为高血压、水肿、大量蛋白尿等。伴随肾绞痛多与泌尿系统结石有关，但是也不能除外血块引起输尿管梗阻导致绞痛的可能，通常情况下，感染或结石等良性疾病出现严重肉眼血尿并血块患者并不多见；药物可以引起血尿，尤其现在老年人心血管病三级预防中，阿司匹林是不可或缺的药物之一，因服用阿司匹林引起的血尿并不少见；血尿是否伴有其他症状是区分良恶性泌尿系统疾病的重要因素，无痛性肉眼血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系统肿瘤。

尿液相差镜检以变形红细胞为主多提示肾小球性血尿，即血尿来源于肾实质，否则来源于肾脏集合系统的可能性大。

泌尿系统超声因具有无创、经济、简单、方便、普及的特点，是血尿患者首选的检查之一。超声对液体的显示效果最佳，表现为液性暗区，对气体显示较差，可显示均值的实体组织和固体物质，能显示x线透光结石。

静脉肾盂造影可以显示分肾功能，目前因肾血流图等能够更加准确显示分肾功能，故多用于观察输尿管和肾盂是否存在占位性病变，随着诊断技术的进步，有逐渐被三维尿路重建（CTU）或者磁共振尿路成像（MRU）取代的趋势。MRU无需造影剂或者逆行插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的形态和结构，是了解上尿路病变的无创检查手段。CT或者MRI是了解泌尿系器官形态和结构的重要手段，CT可检出0.5cm以上的肿块，而且可以做三维尿路重建（CTU），因此有学者把CTU作为首选检查。

如果诊断仍不能明确，可以考虑膀胱镜检，在直视下观察膀胱内是否存在病变，尤其在肉眼血尿期间进行膀胱镜检，观察双侧输尿管开口喷尿情况、膀胱粘膜、前列腺是否有怒张血管等，依此确定血尿是来源于左侧上尿路、右侧上尿路、膀胱还是前列腺。尿细胞学检查，观察是否存在肿瘤细胞，但因此项检查的阳性率低准确性仅仅在30%左右，与病理科医生的水平和经验直接相关，故可信度不高。尿液肿瘤相关检查如核基质蛋白（NMP-22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）、流式细胞测定（FCM）等实验室检查因其过高的假阳性率并未在临床广泛应用。

以上检查仍未明确病因者，每6个月重复一次，再根据临床资料判断是否终止检查。