脑脊液改变不典型的结核性脑膜炎53例分析

脑脊液改变不典型的结核性脑膜炎53例分析
山西省太原市第四人民医院（030053） 李东
结核性脑膜炎在临床上属于重症结核病。典型的病例诊
断比较容易，但是不典型的病例很多，不易诊断，如果耽误治
疗，可引起严重的后遗症，甚至危及患者的生命。本研究回顾
性分析我科近年住院结核性脑膜炎患者中早期脑脊液改变
不典型的病例，以期对不典型结核性脑膜炎的早期诊断提供
一些帮助，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择我科2006 年1 月至2012 年1 月期间收
治的结核性脑膜炎患者中最早的2 次脑脊液化验为非典型
结核性脑膜炎改变的53 例患者。其中男性21 例， 女性32
例，年龄5~47 岁，平均（24±7）岁。其诊断沿用《结核病》[1]中
的诊断标准。
1.2 研究方法： 对53 例患者的病历资料进行回顾性统计分
析，收集的病历资料主要包括以下指标：临床症状、既往颅外
结核及结核接触史、脑脊液检查［压力、细胞学、生化实验、涂
片找隐球菌、抗酸杆菌、聚合酶链反应（PCR）鄄TB鄄DNA］、实验
室检查（血常规、生化、红细胞沉降率（ESR）、结核抗体、痰找
抗酸杆菌等］、胸部CT、头颅脊髓CT 或磁共振成像（MRI）、结
核菌素（PPD）试验、结核抗体蛋白芯片检测以及临床诊断性
治疗等。对上述资料进行分析，探讨脑脊液常规、生化检查不
典型的结核性脑膜炎的早期诊断。
2 结果
2.1 临床资料
2.1.1 病程：53 例结核性脑膜炎患者中急性起病者（病程≤1
周）38 例（72%）， 亚急性起病者（1 周＜病程≤1 个月）11 例
（21%），慢性起病者（病程>1 个月）4 例（8%）。
2.1.2 结核病史：1 例（2%）有结核病史，2 例（4%）有结核病
接触史。
2.2 临床症状及体征
2.2.1 临床症状：53 例结核性脑膜炎患者中高热40 例
（75%），意识障碍21 例（40%），头痛44 例（83%），呕吐20 例
（38%），颅神经麻痹16 例（30%），肢体功能障碍10 例（19%），
精神症状5 例（9%），结核中毒症状8 例（15%），癫痫样发作
3 例（6%），失语1 例（2%）。
2.2.2 体征：颅神经麻痹的16 例患者中（部分患者存在多组
颅神经受累）依次为外展神经麻痹9 例、面神经麻痹6 例、动
眼神经麻痹4 例、失明1 例。肢体功能障碍的10 例患者中偏
瘫7 例，截瘫3 例，感觉障碍或感觉过敏者4 例，脑膜刺激征
阳性38 例，病理征阳性11 例。
2.3 脑脊液检查结果
脑脊液压力正常者6 例（11%），脑脊液压力>200 mm H2O
（1 mm H2O=0.098 kPa）者47 例（89%）。脑脊液白细胞计数
正常者5 例， 白细胞升高者48 例， 其中<200×106/L 29 例，
（200～500）×106/L 15 例，>500×106/L 4 例，均以淋巴细胞升
高为主； 脑脊液蛋白定量0.2~0.39 g/L 2 例，0.4~3.0 g/L 45
例，>3.0 g/L 6 例；脑脊液葡萄糖含量正常者28 例，降低者25
例；脑脊液氯化物含量正常10 例，降低43 例。
2.4 辅助检查
①胸部X 线片及胸部CT 提示肺结核、结核性胸膜炎者
3 例。② PPD 试验阴性25 例，一般阳性22 例，强阳性6 例。
③结核蛋白芯片检测Lam，相对分子质量18 000，36 000 中，
全部阴性者24 例，1 项阳性者8 例，2 项阳性者21 例。④脑脊
液PCR鄄TB鄄DNA 检测阳性16 例，阴性37 例。⑤头颅CT检查
14 例有阳性发现，其中颅内病灶3 例，梗阻性及交通性脑积
水7 例，基底节区腔隙性脑梗死4 例。⑥头颅及脊髓MRI 检
查有阳性发现41 例，其中颅内病灶29 例，增强后呈粟粒状、
小结节、环状强化。脊髓内病灶3 例，2 例位于颈髓，1 例位于
胸髓。脑膜与脊髓膜强化24 例，梗阻性及交通性脑积水7 例，
脑梗死12 例。⑦ 5 例患者脑脊液改变不典型，各项辅助检查
无阳性发现，院外抗病毒、抗感染治疗效果差，入院后与家属
协商，在家属签署知情同意书的前提下，进行诊断性抗结核治
疗，病情好转而推断性诊断。
3 讨论
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性反
应。主要是血脑屏障受到破坏，结核菌经血液循环侵入脑膜及
蛛网膜下腔引起的脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛
网膜脉络丛、室管膜、脑实质、脑血管、脊髓也常常受累。结核
性脑膜炎的诊断一般依据临床表现和典型的脑脊液改变。近
年来，由于不规范的抗结核治疗、喹诺酮、氨基糖苷类及广谱
抗生素的广泛应用等，导致结核杆菌多重耐药株的出现，使结
核性脑膜炎患者的脑脊液改变不典型。对于早期脑脊液改变
不典型的结核性脑膜炎患者， 可见于结核性脑膜炎的早期浆
液型、脑膜脑炎型、结核性脊髓型[1]。在脑脊液化验结果上，不
能完全符合白细胞、蛋白含量升高，葡萄糖、氯化物降低的典
型改变。
本组选取的53 例脑脊液检查不典型的结核性脑膜炎患
者中有49 例通过胸片、胸部CT、脑脊液PCR鄄TB鄄DNA、头
颅及脊髓MRI 检查、结核蛋白芯片检测等辅助检查明确诊
断。5 例患者通过诊断性抗结核治疗， 病情好转而推断性诊
断。其中胸部X 线片及胸部CT阳性发现的为6%（3/53），PPD
实验阳性发现的为11%（6/53），结核蛋白芯片检测阳性发
现的为40%（21/53）， 脑脊液PCR鄄TB鄄DNA 检测阳性发现
的为30%（16/53）， 头颅CT 检查阳性发现的为26%（14/53），
头颅及脊髓MRI 检查阳性发现的为77%（41/53）。在辅助检
查中头颅及脊髓MRI 表现出了非常好的敏感性和特异性。
77%（41/53）的患者通过MRI 阳性发现明确诊断。其中有1 例
患者高热不退，院外抗病毒、抗感染治疗效果差，脑脊液蛋白
含量0.82 g/L， 其余指标正常。所做辅助检查中， 只有脊髓
MRI提示颈髓病灶，圆环状强化，考虑结核。抗结核治疗2 周
后好转。出院后随访1 年，病情稳定。
头颅及脊髓MRI 能显示出早期炎症渗出性病灶，有助于
准确观察结核性脑膜炎的特征性病理特点， 特别对脑膜、脑
叶、颅底、脑干、脊髓及其周围组织的病变部位更为敏感。对
于脑膜强化增厚，病灶位于脑底或脑实质内，增强后呈粟粒
状、小结节、环状强化，且周围水肿不明显，即高度怀疑结核
性脑膜炎[2]。因此头颅及脊髓MRI 检查应成为诊断结核性脑
膜炎的首选影像学检查手段。
结核性脑膜炎若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例
可获痊愈[3]。但如诊断不及时、治疗不恰当，其病死率及后遗
症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本
病预后的关键。由于非典型结核性脑膜炎的临床表现相当复
杂， 在实际工作中可能因为某项辅助检查不典型或与一般的
结核性脑膜炎表现不相符而延误诊断和治疗。本组有5 例患
者通过诊断性抗结核治疗，病情好转而作出推断性诊断。因此
对于脑脊液改变不典型的脑膜炎患者需要尽早完善检查，争
取早期诊断。必要时与家属协商，在家属签署知情同意书的前
提下，进行诊断性抗结核治疗。只要不能完全排除结核性脑膜
炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而放弃抗结核治
疗，从而丧失了治愈的最佳时机。
参考文献
[1] 张培元. 结核病. 北京： 人民卫生出版社， 2006： 254鄄261.
[2] 杨小平， 李坤成. 结核性脑膜炎的ＭＲＩ 诊断价值. 中华放射学
杂志， ２００１， ３５（１）： １４鄄１６.
[3] 王士兴， 俞方荣， 王延春. 脑多发性结核瘤1 例. 实用医学影
像杂志， ２０06， 7（3）： 187鄄188.
（收稿日期：2012鄄12鄄02）