新生儿肠道外营养支持技术

以上这些氨基酸溶液应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN还有一些不足，我们看看有哪些方面需改进。① 配方中甘氨酸含量过高。由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利；
② 胱氨酸，酪氨酸含量低，由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们对早产儿，新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。
小儿专用氨基酸溶液是80年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而设计。小儿氨基酸代谢特点包括：
① 除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要；
② 需要更多的氨基酸品种，因为婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等；
③ 支链氨基酸（BCAA）需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿未成熟的肝脏有一定好处；
④ 精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用；
⑤需要牛磺酸。
我们认为小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是小于2岁的婴儿。
氨基酸临床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿PN时，氨基酸的使用从0.5g/kg.d 开始，2～3天提高0.5g/kg.d，至常规剂量2～3.0g/kg.d。
(二） 脂肪乳剂
自1964年瑞典Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来， 它广泛应用于PN，据报道已有1亿次的输注临床经验，为PN时非蛋白热卡的双能源（即葡萄糖和脂肪乳剂）供给有了可靠保证。一般两者的热卡比应为1-3:1；即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30%～50%。
双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。特别重要的是，双能源的代谢更为有效，因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中，不需消耗能量，同时，有证据表明与单独使用葡萄糖相比，该系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小。如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。
脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料，卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂和水组成， 主要作用是提供必需脂肪酸； 供给高热卡（10%Itralipid: 1g=11Kcal，20%: 1g=10Kcal)等。它的特点是：
① 脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒相同。
② 与血浆等渗，可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。
③ 有一定的保护静脉和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。
含50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin)， 具有新的特性，其血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化，氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高（1g=8.3Kcal）．所以含MCT的脂肪乳剂更有利于危重患者。
脂肪乳剂应用剂量：早产儿1～2g/(kg.d)；足月新生儿和婴儿1～3g/(kg.d)；儿童1～2g/(kg.d)；
应用注意点：
① 输注应＞16小时，最好采用全营养混合液输注方式。
② 定期监测血脂，避免高脂血症的发生。
③ 有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍，严重感染等情况时，脂肪乳剂减量使用或停用。
（三）其他营养素
1．电解质
对于电解质的生理需要量，由于生后1、2天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常不需补给。对于极低体重儿，生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。同样，新生儿血钾在生后1、2天内偏高。即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后24～72小时也会升高。这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。血钾升高程度与新生儿早产程度有关。孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。 随着肾脏排钾后，血钾浓度逐渐下降。 生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为1～2mqE/kg/day； 以后，钠、氯、钾生理需要量为2～3mqE/kg/day。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母亲血钙水平。分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，生后24～48小时达到最低点。血钙下降刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，PTH从骨中动员钙使血钙水平回升。临床低钙血症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH分泌受抑制所致。钙可用10%葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25%硫酸镁补充。
2．维生素
维生素是我们体内许多重要生理过程中非常关键的辅酶，维生素的缺乏会引起许多生理机能的紊乱，下面我们看看补充维生素时怎样组合配比合适。
根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐，静脉营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（A，D，E，K）和9种水溶性维生素（B1， B2， B6， B12， C， 烟酸，叶酸，泛酸和生物素）．目前水乐维他(So1uvit N）及上海九维他制剂均含有上述9种水溶性维生素，它们都是粉针剂；使用时先用葡萄糖溶化后加入葡萄糖溶液中使用。 维他利匹特（Vitalipid N）含有上述4种脂溶性维生素，但有适合成人及11岁以上儿童用和适合11岁以下儿童用两种产品，它是白色乳剂应加入脂肪乳剂中使用。
三、肠外营养有关的并发症及防治
肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。代谢性主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。1． 高血糖症和低血糖症
（1）高血糖症： 主要发生在应用葡萄糖浓度过大（＞20%）或短期内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，如新生儿期开始用5%～10%葡萄糖，按6mg/kg.min计算，以后逐渐增加。 研究表明，早产儿葡萄糖按8mg/kg.min、足月儿按12mg/kg.min的速度给予较为安全，此外，在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。
（2）低血糖症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停用PN应有2～3天的逐步减量的过程，可用5%～10%葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。
大家也许会有疑惑，难道小宝宝也会和爷爷奶奶们一样发生高脂血症吗？答案是如果营养液补充不合理的话，我们的小宝宝也是会发生高脂血症的。
2． 高脂血症
主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生，特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。 临床特征为应用脂肪乳剂期间，患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害（表现为肝肿大、黄疽和血GPT升高）等，有作者称上述表现为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生，我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在1～3g/kg.d之间，采用16～24小时均匀输注，同时严密监测血脂浓度。
3． 功能损害及胆汁瘀积（PN associated cho1estasis简称PNAc）
临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疽或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，大多学者认为由多因素引起。主要包括：
① 早产儿、低体重儿：Beale等报道出生体重＜2000g在PN2周后，有50%的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在1000～2000g，其发生率为15%。
② 禁食作用：PNAc的发生率随禁食时间的延长而增加，多数病例在PN进行2-10周后发生。 可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改变，主要是缩胆素（CCK）分泌不足等。
③ 感染：Margaret等认为感染在小儿发生PNAc中是很容易接受的原因， 在PNAC组有56%发生感染，有意义地高于“正常组”（13%），大多数患儿（78%）感染先于黄疸的发生。最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。
④ 高热卡：Hirai等报道长期高热卡PN（70-140Kcal/kg.d）引可引起PNAc和肝脏病变， 28例患儿接受高热卡PN＞2周， 18例发生不同程度的肝脏损害。
⑤ 氨基酸：许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAc的发生有关。Vlleisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/kg.d与3.6g/kg.d两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升高较早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素，如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸（可合成牛磺酸）、牛磺酸。 胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸， 前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人减少时，甘氨酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏有毒性作用，而引起胆汁瘀积。
⑥ 其他：包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素有关。
我们NICU近些年没有发生PNAC的病例，其经验是 ①尽早经肠道营养，尤其PN＞2周者。②PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液。③小儿PN时采用低热卡，以60-80Kcal/kg.d为宜。④积极预防和治疗肠道感染。