肝癌介入治疗的程式探讨

原载《中华肿瘤杂志》2002,24(5):501-503.

陈晓明 罗鹏飞 林华欢 邵培坚 周泽健 符力

[摘要] 目的 探讨肝癌介入治疗的合理模式。方法 回顾性总结1000例以不同方式进行介入治疗的肝癌病例资料，通过分析其病理、生化、影像及生存率等临床因素，比较各种治疗方式的价值及优缺点。结果 S-TOCE对肿瘤的杀伤作用较C-TOCE大，对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻，生存率优于C-TOCE；PEI联合栓塞治疗可起到杀死残余癌灶的作用，对非癌肝组织未造成明显损害，生存率较单纯栓塞明显提高。对肝癌的各种并发症采取不同方式的介入治疗，能不同程度地改善患者生存质量或提高生存率。结论 肝癌的介入治疗应根据肿瘤大小和类型选择不同的介入治疗方式；对肝癌的各种并发症采取积极的介入治疗是有效和必要的。

[主题词] 肝肿瘤； 放射学，介入性； 并发症； 预后

肝细胞性肝癌（HCC）在我国发病率高，90%的患者就诊时已失去手术切除的机会^[1]，因此，介入治疗得到广泛应用。为探讨HCC及其各种并发症的合理介入治疗模式，我们对本科10年来HCC介入治疗的结果与经验进行了回顾性总结。

材料与方法

1、临床资料：自1988年5月至1998年12月，在我院行介入治疗且资料完整者共1000例。1000例中75例介入治疗后行手术切除，切除标本送病理检查，此75例仅作病理研究。

2、介入治疗方式：对HCC 原发病灶的基本治疗方式有以下4种：（1）经导管常规肝动脉注射碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗( C-TOCE)；（2）经导管节段性肝动脉栓塞化疗( S-TOCE)；（3）经皮穿刺无水酒精注射术( PEI)；（4）经皮左锁骨下动脉穿刺药盒系统( PCS)植入术。具体详见文献^[2-5] 。本组以各种方式治疗HCC的例数及一般临床资料见表1。对HCC 各种并发症的介入治疗方式有以下5种：（1）PEI : 用于HCC 合并肝内动静脉瘘（AVS）、肝脓肿、胆汁瘤的患者;（2）经皮下腔静脉插管溶栓或支架植入术: 用于HCC合并柏查氏综合征的患者;（3）经导管部分性脾动脉栓塞术: 用于HCC 合并脾功能亢进的患者;（4）经颈静脉肝

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作者单位：510080广州，广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科

内门体分流术（TIPS）: 用于HCC合并门脉高压的患者;（5）经皮胆道支架置入术: 用于HCC 合并胆道狭窄或阻塞的的患者。

3、统计方法：病理研究指标平均坏死程度的组间比较用秩和检验，完全坏死率的组间比较用Fisher精确概率法检验，当3组总的差异有统计学意义时进一步作组间比较。

结 果

一、HCC 病灶的介入治疗

1、介入治疗后HCC 病灶的病理改变: 本组75例切除标本中，45例行C-TOCE后切除（常规组），10例行S-TOCE后切除（节段组），20例行C-TOCE或S-TOCE联合PEI治疗后切除（联合组）。切除标本肿瘤坏死程度由50%到100%不等，平均80%；坏死区碘油沉积密实，非坏死区则碘油沉积稀疏或无碘油。3组中各有10例介入治疗前的一般资料具有可比性，其肿瘤坏死、包膜侵袭坏死及门脉癌栓坏死3组总体比较均有显著或非常显著性差异，详细情况见表2。3组间进一步两两比较，常规组与节段组和联合组比较有显著性或非常显著性差异，但节段组与联合组比较没有显著性差异。

2、介入治疗对非癌肝组织的影响: 本组行C-TOCE治疗并经CT与生化检测追踪随访152例，CT显示导致或加重肝硬变者107例，占70.4%；肝功能Child分级有下降者101例，占66.5%；血清白蛋白下降者141例，占92.8%。在切除的标本中，常规组于癌周3cm以内的各切面均可见散在的假小叶坏死及肝细胞变性、坏死，而节段组及联合组中行S-TOCE的病例仅在癌周1cm以内的切面才可见上述改变。这种病理改变的范围差异提示，C-TOCE对非癌肝组织的损害较S-TOCE重，而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。

3、生存率: 全组除去手术切除的75例，925例均随访3~12年，其1, 3, 5, 7, 10年累计生存率分别为62.6%(579/925)、27.4%(253/925)、13.2%(84/639)、8.3%(36/436)和4.1%(11/266)。不同方式介入治疗后的累计生存率比较见表3。

二、HCC各种并发症的介入治疗

1、HCC伴AVS：对50例伴肝动脉肝静脉瘘的病例行多点、多次PEI封瘘治疗，漏口消失6例，明显减轻34例，无改变10例。封瘘后再行经导管肝动脉栓塞化疗，38例碘油抗癌药沉积良好。此外，对26例伴肝动脉门静脉瘘者，行经导管瘘口注射羊毛钢圈和/或无水乙醇治疗1~2次，全部病例门静脉分流均得到阻断，其中23例腹水明显减少，18例食道胃底静脉曲张明显减轻，2例上消化道出血的患者栓后1天止血。

2、HCC栓后伴发肝脓肿：16例HCC患者行栓塞化疗后1~4 周并发肝脓肿，经置管引流后行PEI治疗，3~10 d后12例感染控制，脓肿消失或明显缩小，4例感染无法控制而全身衰竭死亡。

3、HCC栓后伴发柏查氏综合征(Budd-Chiari syndrome)：48例行C-TOCE后并发柏查氏综合征，行经导管下腔静脉灌注尿激酶或（和）下腔静脉支架置入术后，下腔静脉压由术前平均28.9±3.5 cmH₂O下降至术后平均10.7±2.8cmH₂O，患者尿量明显增加，下半身水肿及腹水迅速消退。而未处理的2例于发病后7~9 d死亡。

4、HCC并发脾功能亢进 ：对65例HCC 合并肝硬变所致的脾功能亢进行经导管部分脾动脉栓塞术，随访半年至1年，结果全部病例脾脏呈进行性缩小，白细胞、血小板半年内仍维持在正常范围者分别占90.7(59/65)%和95.4(62/65)%，1年内仍维持在正常范围者均达85.0(34/40)%。

5、HCC合并胆道梗阻：25例HCC患者因肝门淋巴结转移或肿瘤直接侵犯胆管引起胆道梗阻，行经皮胆道支架置入术联合腹腔动脉化疗双介入治疗，随访3~12月，胆道引流均保持通畅，患者黄疸消失，肿瘤治疗有效率（完全缓解+部分缓解）为60.0%(15/25)，中位生存期8个月。

6、HCC 并发肝硬化门脉高压：2例肝癌病灶经栓塞化疗控制良好，但患者因肝硬变门脉高压反复上消化道出血。经TIPS治疗后，患者未再发生上消化道出血，且脾脏缩小，其中1例生存半年，1例至今已生存3年。

7、HCC合并胆汁瘤：胆汁瘤系栓塞化疗或PEI引起癌旁胆管壁坏死，胆汁外溢，被包裹形成假性囊肿所致。此囊肿可压迫肝内胆管导致阻塞性黄疸。本组16例经置管引流后行PEI，10例胆汁瘤完全消失，6例缩小50%以上，全部患者黄疸消退。

讨 论

1、HCC原发灶各种治疗方式的特点：本组资料病理研究结果表明，S-TOCE对肿瘤组织的杀伤力明显强于C-TOCE，而PEI可以起到杀死残余癌灶、提高包膜浸袭坏死率和门脉癌栓坏死率的作用。同时生化检测、CT随访及病理研究结果还表明，S-TOCE对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻，而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。此外，生存率随访的结果表明，在具有相同可比性的病例对比中，S-TOCE的临床效果明显优于C-TOCE，而栓塞化疗（包括S-TOCE或C-TOCE）联合PEI的临床效果又明显优于单纯栓塞化疗；PCS皮下植入术适用于弥漫型或乏血型肝癌，因其可采取分次、持续小剂量灌注化疗，既抑制了肿瘤的进一步生长，又减轻了肝实质的损害，因而1年生存率得到明显提高^[5]。

2、HCC介入治疗合理方式的选择：对不同大小、不同类型的HCC采取不同的治疗方式，可以扬长避短，起到互补作用。为此，我们建议如下：（1）<5cm的小肝癌，行S-TOCE，必要时联合PEI；（2）巨块型5~8cm者，行S-TOCE联合PEI；>8cm者，行C-TOCE联合PEI；（3）多发结节型，分别行每个病灶的S-TOCE+PEI；（4）弥漫型及乏血型，行PCS植入术后分次持续化疗。需要提出的是，由于介入治疗后肿瘤坏死程度难以达到100%，因此当肝癌经治疗后缩小至可切除的地步，手术切除是完全必要的。

3、HCC各种并发症介入治疗的意义：HCC本身可伴有不同的并发症，介入治疗后亦可并发多种并发症^[6，7]。本组资料显示，针对HCC不同的并发症，施以不同的介入方式治疗，可不同程度地改善患者生存质量，有些病例可明显提高生存率。因此当HCC并发各种并发症时，采取积极的介入治疗是有效的，也是必要的。

参考文献

1 汤钊猷，余业勤，主编. 原发性肝癌. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1999.271-280.

2 罗鹏飞，胡景钤，邵培坚，等. 经肝动脉途径治疗肝癌的效果分析. 中华医学杂志，1993 73:158-160.

3 陈晓明，罗鹏飞，邵培坚，等. 肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的比较研究. 中华放射学杂志，2000， 34:271-273.

4 罗鹏飞，胡景钤，邵培坚，等. 经皮乙醇注射治疗肝癌栓塞术后残余癌灶. 中华消化杂志, 1994, 14:366-367.

5 罗鹏飞，邵培坚，马壮，等. 经皮穿药盒置术治疗中晚期肝癌. 影像诊断与介入放射学，1993，2:6-8.

6 Komastu M, Fujii T, Gota T, et al. Giant hepatic biloma following Transcatheter oily chemcembolization. in a patient with metastases from malignant pheochrocmocytoma. Inter Med, 1998, 37:1034-1038.

7 Fevery J. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Acta Gastroenterol Belg, 2000, 63:233-235.

表1 1000例肝癌患者的一般临床资料

分组	例数	肿瘤大小(cm)				生长方式			Okuda分期				肝功能Child分级				肿瘤供血
		<5	5-10	>10		膨胀型	侵袭型		Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ		A	B	C		富血	乏血
C-TOCE	615	16	359	240		486	129		270	267	78		313	252	50		551	64
S-TOCE	40	13	27	0		40	0		36	4	0		28	12	0		40	0
联合组	169	2	80	87		169	0		113	56	0		100	69	0		169	0
PCS组	101	0	19	82		0	101		20	68	13		46	43	26		65	36
介入+手术	75	13	42	20		75	0		50	25	0		32	29	0		73	2
合 计	1000	44	527	429		770	230		489	420	91		519	405	76		898	102

表2 3组切除标本病理改变比较

组别	癌灶坏死情况				包膜侵袭坏死				门脉癌栓坏死
	例数	平均坏死程度（%）	完全坏死率（%）		例数	平均坏死程度（%）	完全坏死率（%）		例数	平均坏死程度（%）	完全坏死率（%）
常规组	10	91.5±7.1	20		7	62.1±19.1	0		8	70.0±23.9	25.0
节段组	10	99.0±2.1	80		7	91.4±14.6	71.4		8	88.8±16.4	75.0
联合组	10	100.0±0.0	100		6	98.3± 4.1	83.3		7	97.1±7.6	85.7
H值		16.16				12.02				6.78
P值		<0.01	0.0004			<0.01	0.006			<0.05	0.046

表3 925例HCC不同方式介入治疗后的累计生存率比较

组别	例数	1年			3年			5年			7年			10年
		例数	%		例数	%		例数	%		例数	%		例数	%
C-TOCE	615	370/615	60.2		130/615	21.1		33/488	6.8		18/342	5.2		11/266	4.1
S-TOCE	40	39/40	97.5		24/40	60.0		12/26	46.2
联合组	169	136/169	80.5		99/169	58.6		39/125	31.2		18/94	19.1
PCS组	101	34/101	33.7		0/101	0.0		0/101	0.0		0/101	0.0		0/101	0.0