肺肿瘤射频消融治疗进展

原载《当代医学(中国介入放射学)》, 2008, (3): 274-275

张靖 综述 陈晓明 审效

作者单位:510120 广州市妇女儿童医疗中心(张靖)

通讯作者:510080 广东省人民医院肿瘤中心(陈晓明)

【摘要】 肺不仅是原发肿瘤最常见的部位，而且还是各种恶性肿瘤常见的转移部位。近几年来射频消融（radiofrequency ablation, RFA）在肺肿瘤治疗中得到了广泛应用，并取得了显著成效。本文就其有关技术、效果和安全性等方面的问题做了详细综述。

【关键词】：肺肿瘤 射频消融

The study survey of radiofrequency abalation for the treatment of lung neoplasms Zhang Jing, Cheng Xiao-ming. Department of Radiology, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou 510120, China

【Abstract】The lung is not only the most common site for primary cancer , but very common site of metastases for various malignancies as well. Recently radiofrequency ablation （RFA）has been implied greatly in the treatment of lung neoplasms, and a great of progress has been made. This article reviewed the technology, effect, and safety of RFA in the treatment of lung neoplasms.

【Key words】Lung Neoplasms Radiofrequency Ablation

1、RFA治疗肺癌的原理 ^[1-3]

射频消融本质是一种热消融技术，旨在通过加热靶组织到一定温度，使组织产生凝固性坏死。射频发生器产生一个位于电磁波谱射线范围内的高频交互电流，当电流经置于靶组织中的射频电极，流经组织，使组织液中的离子振动产生热量并提高组织温度。当组织温度达到60-100℃时，将导致不可逆性蛋白凝固，细胞坏死。当温度达到105℃时，可使组织碳化，碳化组织起到绝缘体的作用，以局限细胞坏死的范围。因此，RFA的目的是通过热能使恶性肿瘤及边缘少量正常组织产生凝固性坏死。消融面积的大小主要取决于电极针大小、组织温度及释放能量的持续时间。在灭活组织与未受影响的周边组织之间有一明确界限,因此,病变组织可在周围正常组织受到较小损伤的情况下,被完全消融。

2、RFA治疗肺癌的适应证与禁忌症^[2]

(1) 适应证：①早期肺癌,因心脏等重要器官功能不全,不能耐受手术者或脏器功能正常患者拒绝接受手术者；②原发性中晚期肺癌；③肺部转移性癌,尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤,而多电极射频一次能治疗多个转移瘤。

(2) 禁忌证:①重要脏器功能严重衰竭者；②肺门病变伴有较大空洞者；③中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；④肺部弥漫性转移病灶。

3．操作方法

RFA电极针常在各种影像设备（X线、CT、MR）的导向下经皮穿刺插入瘤体进行治疗，亦有经开胸手术直接插入瘤体的报道^[4,5]。CT扫描具有分辨率高、无组织重叠、不受气体影响、成像时间短、定位准确等特点，目前在肺癌RFA治疗中应用最广^[6]。全麻^[7,8]或镇静^[9,10]后行胸部平扫（或瘤区扫描），确定进针点、角度和深度后经皮插入特制的RFA针。复查CT证实针尖位置，根据瘤体大小,将一组能弯曲的小电极从针的末端呈伞状伸入到靶组织中,启动射频发生器进行治疗^[11]。

4. RFA术后结果与评价

(1)RFA术后胸部CT随访表现 对RFA术后胸部CT表现的认识有助于准确评估治疗效果和鉴别术后残留或复发病灶。Bojarski等^[12]从120例接受过RFA治疗的肺癌病例中，选择了单纯使用RFA并有CT随访的26例32个病灶进行回顾性分析,结果发现RFA术后即刻出现的最常见表现是靶肿瘤周围磨玻璃样改变（84%），术后1月CT复查所有磨玻璃样表现消失。另一常见表现是术后1-3月靶肿瘤内出现空洞（31%）或空泡（指1-3mm的小气泡，31%），位于肺野中内带及接近段支气管的病灶易形成此类表现,其空洞体积常随时间推移而缩小（60%），空泡则在术后1年全部消失，不过这些表现有何临床意义尚不清楚。另外,术后1-3月于射频电极穿过胸膜处还可出现胸膜增厚（55%），病灶与邻近胸膜之间出现胸膜牵涉（64%）。瘤体大小的测量是评估实体瘤转归的常用标准，但RFA术后观察到瘤体体积缩小的病例不多，相反术后1-3月瘤体常有不同程度的增大，Suh等^[13]及Steinke等^[14]认为这与术后瘤周出现的磨玻璃样改变有关。而术后6月出现的瘤体增大常代表肿瘤局部复发。Okuma等^[15]对12例肺肿瘤RFA术后病例同时使用PET和CT复查,证实PET比CT能更早发现肿瘤复发。

(2)RFA治疗肺癌的临床疗效评价 近年来RFA已成为肺肿瘤手术高危病人的一种重要替代治疗，并取得了令人鼓舞的疗效。Yasui等^[16] 报道一组35例99个肺部2cm左右结节病灶（多数为转移瘤）,行RFA术后病灶完全坏死率为91%，局部复发率仅为9%。Ambrogi等^[17]对54例69个非小细胞肺癌(NSCLC)病灶和肺转移瘤病灶施行单纯RAF治疗，病灶平均大小为2.4cm,每例行1-4次RFA,术后平均随访23.7月,无瘤生存比例为61.9%,转移瘤和小于3cm病灶有更好疗效,无瘤生存比例分别为70.8%和69.7%。Simon等^[18]报道一组153例行RFA治疗的原发和转移病例，其中I期NSCLC1年、2年、3年、4年及5年生存率分别为78%、57%、36%、27%、27%，而肺转移瘤生存率分别为87%、78%、57%、57%、57%。国内刘震等^[19]对22例晚期肺癌患者进行RFA治疗,大部分患者胸痛有不同程度的缓解,19例患者术后CT示肿瘤内部空洞形成,3个月后20例患者行CT检查显示肺部肿瘤有不同程度的缩小,其中完全缓解(CR)1例,部分缓解(PR)12例,轻微疗效4例,进展3例。而最近有作者报道了19例不能耐受手术切除的I期NSCLC病例行RFA术的结果^[20]，该组平均年龄78岁，随访时间超过3年，完全缓解（CR）为2例（10.5%），部分缓解（PR）为10例（53%），稳定5例（26%）。不过,Hataji等^[21]对肺肿瘤RFA术后的影像病理资料进行了对比研究，结果发现被消融靶瘤周围几乎都有残存的活癌细胞，支气管血管附近尤其显著,这是RFA术不具根治作用的原因之一。

(3)影响RFA疗效的因素 Akeboshi等^[22]对一组31例54个肺部肿瘤（平均大小2.7cm,转移瘤占55%）行RFA治疗，结果显示瘤体大小是病灶术后能否完全毁损的重要预测因素;该组病例瘤体3cm及以下组病灶获完全毁损达69%，而瘤体大于3cm获完全毁损的仅39%（P﹤0.05）。治疗次数也是影响RFA疗效的重要因素之一,郭悦鹏等^[23]用RFA治疗原发性肺癌直径<5cm者,1次治疗完全毁损率为50%,2次治疗完全毁损率为18.75% ,总毁损率为68.75%;肿瘤直径5～10cm者,1次完全毁损率为14.29%,2次完全毁损率为42.86%,总毁损率为57.14%；有11例经2次治疗肿瘤组织部分或大部分毁损,并发症发生率为16.67 %。另外,RFA联合其他治疗可望达到更好的治疗作用,杨瑞民等^[24]对52例肺癌患者行RFA治疗3～5d后行支气管动脉灌注顺铂、丝裂霉素、阿霉素,灌注间隔4～6周,有效(CR+PR)率为87%,明显高于对照组的55%,差异有高度显著性。Dupuy等^[25]对24例I期不愿或不能手术的NSCLC病人,先行CT引导RFA术,再行常规放疗,随访两年证实RFA与常规放疗联合应用比常规单纯放疗能更好地控制局部病灶,具有更好的生存率。

(4) RFA对免疫功能的影响 RFA治疗后可提高肺癌患者的免疫功能。张卫强等^[26]研究了NSCLC患者锚状电极RFA治疗前、后机体免疫功能的变化,治疗前NSCLC 患者外周血中CD3+,CD4+细胞的百分率及CD4+/ CD8+细胞的比值较正常对照组低,NK细胞的百分率和NK细胞杀伤活性亦较正常对照组低,而CD8+细胞的百分率及sIL22R 含量明显高于正常对照组,提示患者处于免疫抑制状态;治疗后CD3+,CD4+,NK细胞的百分率及CD4+/CD8+细胞的比值较治疗前明显升高,NK细胞杀伤活性也升高,而CD8+细胞的百分率及sIL22R 的含量较治疗前明显降低,治疗前、后相比统计学有显著性差异。作者认为锚状电极高温射频消融具有免疫激活作用,可使机体的免疫功能得到一定程度的改善。

5．RFA治疗肺癌的并发症

Steinke等^[27]总结近年报道的493例行肺部射频消融治疗术病例，手术相关死亡2例（0.4%），气胸发生率为30%。总结另5篇文献共109例行肺肿瘤RFA术病例，气胸发生率平均为42%。由此可见，气胸为肺部肿瘤RFA术最主要并发症，多为无症状性气胸，约10-15%病例需要行胸腔闭式引流排气^{[7,8,10,12,26]}。其他并发症包括胸腔积液、肺炎、发热及咳嗽等，一般表现轻微。

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