I期非小细胞肺癌射频消融治疗的研究进展

( 广州510080)

陈晓明 杨矝记 杨学宁 吴一龙

众所周知，外科手术切除是I期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗。然而，临床上总有一些I期NSCLC病人由于心脏或肺脏功能不全，或由于其他原因，不能耐受手术切除或病人拒绝手术。对于这类病人，外照射治疗往往被广泛采用，但治疗结果常常不能令人满意。近几年来，射频消融(RFA)作为一种新的治疗手段被广泛用于I期NSCLC患者，并取得了初步满意的效果，现根据文献就有关这方面的问题综述如下。

（一）I期非小细胞肺癌射频消融治疗的病例选择标准

1.病理证实为NSCLC。

2.病人具有高手术风险不适宜外科切除。

3.病人拒绝手术。

4.经标准治疗后复发或残留的病灶。

5.病灶距离气管、主支气管、食管、主动脉及其分支、左右主肺动脉、心脏等至少1cm。

6.经皮穿刺肿瘤的路径无遮挡。

7.PS 评分0-2。

8.血小板计数大于100*10^9/L。

（二）I期非小细胞肺癌射频消融治疗的疗效评价标准

与外科切除不同，肺肿瘤射频消融治疗后即便是肿瘤完全坏死常常也会有纤维疤痕组织持续存在，因此其疗效判断比较复杂。另外，RFA可以引起肿瘤周围组织充血、水肿、渗出等炎性改变，治疗后初期肿瘤因周围水肿带的缘故其范围往往变得更大，随着时间的延长肿瘤才慢慢缩小，因此单纯使用大小作为评价标准有可能不能准确反映最初的实际效果。通常是将CT扫描与PET扫描的结果综合分析，在参考大小的同时还要分析其CT密度与PET代谢活动改变。因此有人提出了以下改良的实体肿瘤RFA治疗疗效评价标准，目前广泛用于I期非小细胞肺癌射频消融治疗后的疗效评估。

1.完全缓解（CR） 满足以下两个条件：（1）CT显示肿瘤消失（可有疤痕）或病灶小于治疗前的25%；（2）CT显示病灶密度呈囊腔改变或呈低密度；（3）PET显示SUV值小于2.5。

2.部分缓解（PR） 满足以下任何一个条件：（1）CT显示病灶直径减小大于30%；（2） CT显示病灶中央坏死或中央有液性囊腔形成；（3）PET显示SUV值下降或FDG吸收区缩小。

3.稳定（SR） 满足以下任何一个条件：（1）CT显示病灶直径减小小于30%；（2）CT显示病灶仍呈实性改变，没有中央坏死或囊腔形成；（3）PET显示SUV值或FDP吸收区均无变化。

4.进展（PD） 满足以下两个条件：（1）CT显示病灶直径增加20%以上 ；(2) 肿块仍呈实性，侵犯周围临近结构；（3）PET显示SUV值增大或FDP吸收区增大。

(三) I期NSCLC射频消融治疗后的效果评价

Lee等（2004年）报道了10例I期NSCLC的结果，其中4例系高危病人不适手术，其他6例拒绝手术。RFA治疗后平均生存21个月，在平均随访14.8个月时80%的病人还存活。

Hiraki等（2007年）报道了20例I期NSCLC的结果，其中14例高危病人不宜手术，6例拒绝手术。中位随访时间21个月时局部进展发生于7例（35%），中位局部进展时间9个月。估计的1，2，3年总生存率分别为90%，84%和74%。

Lencioni等（2008年）报道了106例RFA治疗的结果，其中33例为NSCLC，33例中I期13例。该研究的主要终点是技术成功率、安全性和临床效果，次要终点是总生成率、癌症相关生存率和生活质量。消融的技术成功率为99%。 平均随访时间15个月。在那些可评价效果的NSCLC病人中（23/33，72%），12.5%有不完全的反应或疾病进展。所有NSCLC病人1，2年总生存率分别为70%和48%，I期病人估计的2年总生存率为75%。

以上两项研究都没有使用PET来评价疗效。另外，随访时间都相对较短。

Pennathur等（2007年）报道了19例I 期NSCLC行RFA治疗的结果。患者男性8例，女性11例；中位年龄78岁（68-88）。随访期内6例死亡，未死亡的病例平均随访29个月（9-52）。其中CR 2例（10.5%），PR10例（53%），SD5例（26%）， 早期进展2例 （10.5%）。随访期内，局部进展发生在8个结节（42%），中位进展时间27个月。RFA导致需要插管引流的气胸12例（63%），没有手术相关的死亡。估计的1年生存概率为95% （95%可信区间为85%-100%），2年为68%（95%可信性区间为49%-96%）。中位生存时间没有达到。该研究的平均随访时间达29个月，是所有文献中报道的最长随访时间之一。

Simon 等（2007年）报道了75例NSCLC患者的结果，1，2，5年总生存率分别为78%，57%和27%。中位生存29个月。30天围手术死亡率3.9%，其中与手术有关的死亡率为2.6%。估计的5年局部无进展生存时间在肿瘤小于3cm的病人为47%，大于3cm的病人为25% 。

Lanuti等（2009年）报道了31例不能手术切除的I期NSCLC的RFA治疗结果。31例在4-5年内接受38次治疗（CT引导下RFA），所有病例均完成了治疗，无30天死亡。38次治疗中12次（31.5%）治疗后有复发（CT、PET证实）。2例因气胸当时无法治疗，后重复治疗成功。38个病灶平均最大直径2.0±1.0cm（0.8—4.4cm），平均随访17±11月后，31例中23例（74%）仍存活。3例死于远处转移，5例死于肺炎（与RFA无关）。2、4年生存率分别为78%、47%，总的中位生存时间是30个月。

（四）I期非小细胞肺癌射频消融治疗的并发症

总体来讲，RFA是一种安全的微创治疗手段，但会有一些并发症发生，其发生率因所选择的病例不同而不同。最常见的并发症是气胸，文献报道的发生率为13%-30%-57%。胸腔积液(21%)、肺炎(16%)和咳血也是较常见的并发症。已有死亡的报道，Steinke等（2004）在一个国际研究项目中报道了493例的观察结果，其中2例死于咳血或肺炎引起的呼吸窘迫综合症。

（五）结论、问题及任务

结论：RFA治疗不能手术切除的I期NSCLC病人产生了令人鼓舞的近、中期效果，对肺功能无明显损害，因此用于那些不能手术的高危人群是安全的。尽管如此，RFA只是在手术不能实施时的一种可选择的局部治疗，尤其在I期NSCLC。

问题：鉴于RFA治疗不能手术切除的I期NSCLC病人所取得的成就，有人会问，RFA是否可以成为不能手术的I期NSCLC的标准治疗？由于目前尚没有RFA与标准治疗之间的随机对照研究，要回答这一问题是很难的。不过，从现有的研究情况来看，目前的资料表明RFA用于不能手术的I期NSCLC患者安全、有效，同时RFA没有放、化疗的毒副作用，治疗周期短，病人恢复快，因此从这些层面来讲，RFA成为不能手术的I期NSCLC患者的标准治疗不是没有可能。另外一个问题是，RFA与立体定向放射治疗( stereotactic radiation therapy，SRT)比较是否有优势？同样，由于没有RFA与SRT之间的随机对照研究，要回答这一问题也是很难的。Abbas G等认为，对于小的病灶，RFA和SRT均是有效的，但各有优点和局限性。RFA可以单次使用，SRT需要多次治疗；对于一些穿刺有困难、有危险的病灶，更适合选用SRT。

Haasbeek CJ等认为，SRT是非侵袭性方法，尽管使用了非常高的放射剂量，高度的毒性仅局限于5%的病人；而RFA是侵袭性方法，与SRT比较有更高的与手术有关的并发症发病率和死亡率 。

任务：要真正回答上述问题，以便正确认识和确立RFA在I期NSCLC治疗中的作用和地位，目前的任务就是要进行RFA与标准治疗以及RFA与SRT之间的前瞻性多中心随机对照研究。不过，这些项目目前正在进行之中。

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