ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版）

１ 目录
流程和评价（ＥＳＯＰＨ-１）
Ｔ１-Ｔ４，Ｎ０-１，ＮＸ 或ⅣＡ 期，体格健康，可切除
（ＥＳＯＰＨ-２）
手术结果（ＥＳＯＰＨ-３）
身体情况不适合手术，不可切除的Ｔ４，或不选
择手术（ＥＳＯＰＨ-４）
复发与姑息治疗（ＥＳＯＰＨ-５）
远处转移癌（ＥＳＯＰＨ-６）
外科原则（ＥＳＯＰＨ-Ａ）
联合治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｂ）
系统治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｃ）
放疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｄ）
２ 美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ） 食管癌
ＴＮＭ 分期*
２．１ 原发肿瘤（Ｔ）
ＴＸ：原发肿瘤不能测定
Ｔ０：无原发肿瘤证据
Ｔｉｓ：原位癌
Ｔ１：肿瘤只侵及粘膜下层或粘膜固有层
Ｔ２：肿瘤侵及肌层
Ｔ３：肿瘤侵及纤维膜
Ｔ４：肿瘤侵及邻近结构
２．２ 区域淋巴结（Ｎ）
ＮＸ：区域淋巴结不能测定
Ｎ０：无区域淋巴结转移
Ｎ１：区域淋巴结转移
２．３ 远处转移（Ｍ）
ＭＸ：远处转移不能测定
Ｍ０：无远处转移
Ｍ１：有远处转移
胸下段食管癌：
Ｍ１ａ：腹腔淋巴结转移
Ｍ１ｂ：其它的远处转移
胸中段食管癌：
Ｍ１ａ：不应用
Ｍ１ｂ：非区域性淋巴结和／ 或其它的远处转移
胸上段食管癌：
Ｍ１ａ：颈淋巴结转移
Ｍ１ｂ：其它的远处转移
２．４ 临床分期
０ 期Ｔｉｓ Ｎ０ Ｍ０
Ⅰ期Ｔ１ Ｎ０ Ｍ０
ⅡＡ 期Ｔ２ Ｎ０ Ｍ０
Ｔ３ Ｎ０ Ｍ０
ⅡＢ 期Ｔ１ Ｎ１ Ｍ０
Ｔ２ Ｎ１ Ｍ０
Ⅲ期Ｔ３ Ｎ１ Ｍ０
Ｔ４ 任何Ｎ Ｍ０
Ⅳ期任何Ｔ 任何Ｎ Ｍ１
ⅣＡ 期任何Ｔ 任何Ｎ Ｍ１ａ
ⅣＢ 期任何Ｔ 任何Ｎ Ｍ１ｂ
２．５ 组织学分级（Ｇ）
ＧＸ：不能评估分级
Ｇ１：分化好
Ｇ２：分化中等
ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版）
翻译： 贲晓松， 王沐廷， 周子浩
（广东省人民医院肿瘤中心胸外科、广东省医学科学院， 广州５１００８０）
·临床指引与共识·
［关键词］ 食管肿瘤；临床指引
［中图分类号］ Ｒ７３５．１
［文献标识码］ Ｂ
［文章编号］ １６７１－５１４４（２００８）０６－０３６０－１４
ＮＣＣＮ Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ Ｎｅｏｐｌａｓｍｓ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ／ ／
Ｔｒａｎｓｌａｔｏｒｓ： ＢＥＮ Ｘｉａｏ-ｓｏｎｇ， ＷＡＮＧ Ｍｕ-ｔｉｎｇ， ＺＨＯＵ Ｚｉ-ｈａｏ
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
Ｔｒａｎｓｌａｔｏｒｓ' ａｄｄｒｅｓｓ： Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，
Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ， Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ
Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００８０， Ｃｈｉｎａ
Ｇ３：分化差
Ｇ４：未分化
*得到位于伊利诺斯州芝加哥市的美国癌症
联合委员会（ＡＪＣＣ）的允许。这些资料的原始出处
是纽约Ｓｐｒｉｎｇｅｒ-Ｖｅｒｌａｇ 出版的《ＡＪＣＣ 癌症分期指
南，第６ 版（２００２）》。（可浏览ｗｗｗ．Ｃａｎｃｅｒｓｔａｇｉｎｇ．ｎｅｔ
以获取更多信息）。对本资料的任何引证或引用都
必须注明ＡＪＣＣ 为原始出处。如未经代表ＡＪＣＣ 的
纽约Ｓｐｒｉｎｇｅｒ-Ｖｅｒｌａｇ 书面允许，此处资料不得做任
何的再利用或进一步的分发。
３ 指引说明
ＮＣＣＮ共识级别：
１级： 基于高水平证据，ＮＣＣＮ 有统一的共识；
２Ａ 级： 基于低水平证据（ 包括临床经验），
ＮＣＣＮ有统一的共识；
２Ｂ 级： 基于低水平证据（ 包括临床经验），
ＮＣＣＮ 无统一的共识（但无重大分歧）；
３ 级： ＮＣＣＮ 存在较大分歧。
注：除非另外标明，所有共识级别均为２Ａ 级。
誗病史及体格检查
誗吞钡（任选）
誗如有可能， 用食管－
胃－十二指肠内窥镜
检查整个上消化道
誗全血细胞计数，ＳＭＡ-
１２，胸／ 腹部ＣＴ 扫描
誗如肿瘤位于隆突水
平或以上，且无远处
转移（Ｍ１）证据，行支
气管镜检查
誗如无远处转移证据，
行内窥镜超声检查，
如发现淋巴结，行细
针穿刺活检
誗如无远处转移证据
且肿瘤位于贲门处，
可选用腹腔镜检查
誗通过活检证实可疑
远处转移癌
誗如无远处转移证据，
行ＰＥＴ ／ ＣＴ 扫描
流程
Ⅰ－Ⅲ，
ⅣＡａ 期
（局限性
癌肿）
ⅣＢ期
远处转移癌
誗提倡多学科综合评
价（腹腔阳性病变
者必须应用）
誗营养状况评价［ 术
前营养支持可考虑
鼻饲或Ｊ－管（不推
荐ＰＥＧ）］
誗如果计划用结肠替
代食道或作旁路，
则行钡剂灌肠或结
肠镜检查
誗如用结肠代食道，
可考虑行动脉造影
体格健康ｂ，
可切除ｃ，ｄ
Ｔ１-Ｔ４ｅ，
Ｎ０-１，ＮＸ
或ⅣＡｄ，ｆ
身体情况不
适合手术，
不可切除的
Ｔ４ｇ，不可切
除的ⅣＡｈ或
病人可耐受
放化疗而不
选择手术
不可手术且
病人不能耐
受放化疗
远处转移癌
参见主要治疗
（ＥＳＯＰＨ-２）
参见主要治疗
（ＥＳＯＰＨ-４）
参见主要治疗
（ＥＳＯＰＨ-４）
参见姑息治疗
（ＥＳＯＰＨ-６）
临床分期附加评价
（依据临床表现）
ａ 癌肿位于贲门部者，腹腔淋巴结受累仍可考虑综合治疗。
ｂ 身体情况可以耐受腹部和／ 或胸部手术。
ｃ 对颈段食管癌而言，放化疗更为适宜。
ｄ 参见外科原则（ＥＳＯＰＨ-Ａ）。
ｅ 可切除的Ｔ４：胸膜、心包或膈肌受累；即使有区域淋巴结转移，Ｔ１-Ｔ３ 也是可切除的。
ｆ 可切除的ⅣＡ：可切除腹腔淋巴结，无腹腔动脉、主动脉或其它器官受累及。
ｇ 不可切除的Ｔ４：主动脉、气管、心脏、大血管受侵、食管气管瘘。
ｈ 不可切除的ⅣＡ：不可切除腹腔淋巴结，累及腹腔动脉、主动脉或其它器官。
图１ 流程和评价（ＥＳＯＰＨ-１）
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 361
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
３．１ 概述
上消化道癌（原发于食管、贲门和胃）在全世
界形成了一个重大的健康问题。据统计，２００７ 年
在美国上消化道癌新发病例约为３６ ８２０ 人，死亡
２５ １５０ 人。美国上消化道肿瘤的发病部位发生了戏
剧性的变化。在欧洲的一些地区，也发现了上消化
道肿瘤组织学和发病部位的改变。在西半球国家
中，食管癌最常见的发病部位在食管的下三分之一
段，经常累及贲门。
３．２ 食管癌的流行病学
全世界食管癌的发病率在恶性疾病中排第八
位。在世界上的很多地区，尤其是一些发展中国家，
它是一种地方性疾病。食管癌是发病率变异最大的
疾病之一，高发区和低发区相差可达６０ 倍。高发区
包括亚洲、南非、东非以及法国北部。在美国，食管
癌并不常见，占所有恶性疾病的１％，在所有消化
道癌症中占６％，２００７ 年约有１５ ５６０ 例新发病例
及１３ ９４０ 例死亡病例。
食管癌组织类型分为鳞状细胞癌和腺癌，全世
界在地方性流行区以鳞状细胞癌最为常见，但在非
地方性流行区，如北美和许多西欧国家，则以腺癌
最为常见。但是，鳞癌已变得越来越少见，在美国和
西欧约占食管恶性疾病的３０％以下。白人男性以
腺癌病人（多于鳞癌）为主。尽管所有人种背景下腺
癌在男性和女性中发病率均逐渐增高，鳞癌在男性
中的发病率高于女性，且白人男性食管癌发病率正
在增高。吸烟和大量饮酒是鳞癌的主要危险因素。
戒烟后鳞癌的发病风险会大大降低。而且，这些患
者常有消化道以外的癌症病史，如头颈部癌及肺癌
的病史。吸烟也是腺癌的一个确定的危险因素，但
过度饮酒只是中度风险。与鳞癌不同，戒烟后腺癌
的发病风险仍保持不变。
ｂ～ｆ 见图１。
ｉ 参见联合模式治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｂ）。
ｊ 经膈或经胸或微创，推荐胃重建。
ｋ 术后营养支持一般推荐采用空肠造口。
ｌ 参见系统治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｃ）。
ｍ 参见放疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｄ）。
ｎ 评估≥４ 周，内镜活检及刷检。
图２ 手术治疗（ＥＳＯＰＨ-２）
主要治疗
体格健康ｂ，
可切除ｃ，ｄ
Ｔ１-Ｔ４ｅ，
Ｎ０-１，ＮＸ
或ⅣＡｄ，ｆ
附加／ 辅助治疗
多学科
评价病
人是必
要的
术前放化疗ｌ， ｍ
誗放疗， ５０～
５０．４ Ｇｙ＋
同步化疗
食管切除术ｊ ，ｋ
（适于非颈段的
Ｔ１病变）
根治性放化疗ｌ， ｍ
誗上消化道内
窥镜ｎ （可选）
誗ＣＴ扫描
誗重复ＰＥＴ ／
ＣＴ扫描（证
据级别２Ｂ）
无病变证据
仅局部病变
持续存在，
无远处转移
不可切除
或远处转
移癌
观察／ 姑息手术
（可选）
食管切除术ｊ
（推荐）
或观察（证据
级别２Ｂ）
食管切除术ｊ（推
荐）
或姑息治疗，包
括化疗ｌ
姑息性化疗ｌ
和／ 或
最佳支持治疗
参见食管
切除术后
手术结果
（ＥＳＯＰＨ
-３）
参见食管
切除术后
手术结果
（ＥＳＯＰＨ
-３）
参见食管
切除术后
手术结果
（ＥＳＯＰＨ
-３）
362
目前，食管腺癌最大的危险因素是胃食管返流
性疾病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘ ｄｉｓｅａｓｅ， ＧＥＲＤ） 和
Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食管。ＧＥＲＤ 是一个常见的现象，影响着超
过３０％的西方人。ＧＥＲＤ 与高体重指数有关。
Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食管是食管腺癌发病的最重要的危险因
素。其病变主要为食管正常鳞状上皮被柱状上皮和
食管切除术后结果／ 临床病理发现术后治疗
ｌ 见系统治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｃ）。
ｍ 见放疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｄ）。
ｏ Ｒ０＝切缘没有癌，Ｒ１＝镜下癌残留，Ｒ２＝肉眼可见癌残留或Ｍ１Ｂ。
ｐ 观察未见贲门肿瘤。
ｑ 术前未接受放化疗，术后可接受放化疗。
ｒ 用于风险高的病人，如组织学低分化、淋巴管受侵、神经血管受侵或年轻患者。限于低位食管或贲门癌患者。
图３ 手术情况与附加治疗（ＥＳＯＰＨ-３）
Ｒ０ 切除°
淋巴结阴性
淋巴结阳性
腺癌
鳞癌
上中段食管腺癌
下段食管癌、贲门癌
Ｔ１， Ｎ０
Ｔ２， Ｎ０
Ｔ３， Ｎ０ ｐ
观察
观察或选择适宜病人ｒ 放化疗ｌ，ｍ，ｑ
（ＦＵ 类为基础）
放化疗ｌ，ｍ，ｑ（ＦＵ 类为基础）
观察
观察或放化疗ｌ，ｍ，ｑ （ＦＵ 类为基础）
（证据级别２Ｂ）
放化疗ｌ，ｍ，ｑ （ＦＵ 类为基础）
放化疗ｌ，ｍ，ｑ （ＦＵ 类为基础）
放化疗ｌ，ｍ，ｑ （ＦＵ 类为基础）
或姑息治疗（参见ＥＳＯＰＨ-６） Ｒ２ 切除°
Ｒ１ 切除°
主要治疗
身体情况不适合手术，
不可切除的Ｔ４ｇ， 不可
切除的ⅣＡｈ 或病人可
耐受化疗而不选择手术
放疗，５０．４ Ｇｙ＋同期化疗（以
ＦＵ 为基础方案）（推荐）ｌ，ｍ
或化疗ｌ
或最佳支持治疗
身体情况不适合手术且
病人不能耐受化疗
最佳支持治疗
ｇ、ｈ、ｌ、ｍ 注释同前。
图４ 非手术治疗（ＥＳＯＰＨ-４）
最佳支持治疗
誗梗阻：支架，激光，光动力学治疗，放
疗（外放射或短距离放疗）
誗营养：肠内给予
誗控制疼痛：放疗和／ 或药物治疗
誗出血：放疗或手术和／ 或内窥镜治疗
誗食管扩张
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 363
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
腺上皮取代。大约６２％食管腺癌病例有Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食
管的证据。柱状上皮覆盖的食管发生腺癌的可能性
在１０％～６４％，是正常人的４０ 倍。
总之， 与食管癌发病有关的风险因素包括年
龄、男性、高加索人种、特殊的上皮类型、体重指数
和ＧＥＲＤ 病史。
３．３ 分期
现代食管癌分期基于ＡＪＣＣ 提出的原发肿瘤／
淋巴结／ 远处转移（ＴＮＭ）分期方法。显然，患者的结
局取决于癌症诊断的初始分期，虽然术后病理能提
供最准确的分期，但随着更好的影像学技术（包括
内窥镜超声法） 的出现， 提高了临床前分期水平。
ＦＤＧ-ＰＥＴ 有助于发现远处淋巴结转移和血行转
移，ＰＥＴ-ＣＴ 则更为精确。
在北美和许多欧洲国家， 由于未采用早期诊
断食管癌的筛查程序， 常常是在本病晚期才确
诊。确诊时，几乎有５０％的病人病变已超出了原
发灶的区域范围。病变较局限的病人中， 能接受
治愈性切除手术的不超过６０％， 约有７０％～８０％
的切除标本具有区域淋巴结转移， 这样， 临床医
生所处理的新诊病人常常已处于不可治愈的癌症
晚期。
随访复发姑息治疗
ｄ、ｌ、ｍ 注释同前。
图５ 随访与姑息治疗（ＥＳＯＰＨ-５）
誗如无症状：病史和体
格检查每４ 个月一
次， 持续一年； 然后
每６ 个月一次，持续
两年；此后每年一次
誗血生化＋全血细胞计
数，根据临床需要
誗胸部Ｘ 线检查，根据
需要
誗放射学和内窥镜检
查， 根据临床需要
（尤其适用于持续存
在或复发的吞咽困难）
誗吻合口狭窄的扩张
治疗
誗营养咨询远处转移癌
姑息手术ｄ 复发
参见姑息治疗
（ＥＳＯＰＨ-６）
参见姑息治疗（ＥＳＯＰＨ-６）
参见姑息治疗（ＥＳＯＰＨ-６）
仅局部复发：既往行
手术而未行放化疗
同期放化疗ｌ，ｍ（ＦＵ 类为
基础）（推荐） 和／ 或最佳
支持治疗或手术或化疗ｌ
参见姑息治疗
（ＥＳＯＰＨ-６）
可切除ｄ
且身体情
况可手术
不可切除ｄ
或身体情况
不可手术
食管复
发（既往
行放化
疗而未
行手术）
远处转移癌
Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分≥６０％
或ＥＣＯＧ 评分≤２
Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分≤６０％
或ＥＣＯＧ 评分≥３
化疗ｌ，ｓ
和／ 或
最佳支持治疗
最佳支持治疗
ｌ 注释同前。
ｓ 进一步治疗须根据连续２ 个疗程后病人的身体状态和临床有效率。
图６ 远处转移癌的姑息治疗（ＥＳＯＰＨ-６）
姑息治疗
364
誗在手术之前，对所有病人都应该评估其生理状况能否接受食管切除。
誗在手术之前应该根据内镜超声、胸腹部ＣＴ 和ＣＴ-ＰＥＴ 进行临床分期，以评估可切除性（推荐）。
誗接受食管切除手术的病人应该是生理状况较适宜，癌肿较局限可切除，位于胸段食管（距会厌超过５ ｃｍ）与腹内段的
食管。
誗颈段食管癌或胸段食管癌距会厌不超过５ ｃｍ 者，应接受根治性放化疗。
誗可切除的胸段食管癌（距会厌超过５ ｃｍ）或贲门癌：
荩Ｔ１-Ｔ３，肿瘤可切除，即使有区域淋巴结转移（Ｎ１）。
荩Ｔ１ａ，肿瘤局限于固有层，在有经验的中心可考虑行内镜下粘膜切除术。
荩Ｔ４，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。
荩可切除的ⅣＡ 期：病变位于低位食管，腹腔淋巴结可切除且腹腔动脉、主动脉或其它器官未被累及。
誗不可切除的食管癌：
荩Ｔ４，肿瘤累及心脏、大血管、气管或临近器官，包括肝脏、胰腺、肺和脾脏，是不可切除的。
荩不可切除的ⅣＡ 期：癌肿位于低位食管，腹腔淋巴结不可切除且腹腔动脉、主动脉或其它器官包括肝脏、胰腺、肺和
脾脏被累及。
荩不可切除的ⅣＢ 期：远处转移或非区域淋巴结转移。
誗手术方式取决于外科医生的经验和习惯以及病人的意愿。
图７ 外科原则Ⅰ（ＥＳＯＰＨ-Ａ）
誗胸段食管癌或贲门癌（距会厌超过５ ｃｍ）可选择的手术方式：
荩左侧或右侧开胸，胸部或颈部吻合
荩颈膈肌裂孔，颈部吻合
荩微创，颈部或胸部吻合
誗可选择的食管替代器官：
荩胃（推荐）
荩结肠
荩小段空肠
荩费用过高（激烈争议）长段空肠微血管吻合术
誗可接受的淋巴结清扫：
荩标准
荩扩大（Ｅｎ-Ｂｌｏｃ）
誗应该切除至少１５ 个淋巴结以得到充分的淋巴结分期。术前放化疗后的最适度淋巴结数目是未知的。
誗在根治性放化疗后出现食管局部可切除的复发病灶的病人，如果没有远处转移，可以考虑姑息性手术治疗。
誗食管切除术应该在高水平的医疗中心由有经验的医师进行。
图８ 外科原则Ⅱ（ＥＳＯＰＨ-Ａ）
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 365
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
３．４ 外科手术
对于可切除的病变，外科手术是金标准治疗方
式。食管癌（尤其是下段食管腺癌）的发病率正在快
速增长。由于采用柱状上皮的监测程序，早期病例
有所增多，预计可以接受切除手术的食管癌病人数
量将会相应增多。
３．４．１ 外科手术的效果
食管癌外科治疗的一个重大发展是由于分期
方法、病例的选择及支持治疗的进步，手术并发症
的发生率和死亡率均有了明显的下降。食管癌病人
的外科治疗应包括分期、带有治愈目的的切除手术
和姑息措施。外科手术应以争取达到Ｒ０ 切除为目
标。对于那些明显不能切除的病例或通过非手术方
法可有效缓解的晚期病例，应避免姑息性切除。近
来的随机试验显示，术前化放疗（小样本，ＣＡＬＧＢ
９７８１）和围术期化疗（胃癌为主的试验）可以显著提
高可切除食管癌和贲门癌的生存。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的病例考虑有切除的可能。现代
术前分期（包括使用食管超声、ＰＥＴ 或ＰＥＴ-ＣＴ 和
分子生物学技术）可以提高预后水平，提高手术病
例的选取水平和总体生存率。一个近期的研究报道
血清Ｃ 反应蛋白水平、体重变化、治疗前临床ＴＮＭ
分期可以预测食管癌病人的预后。在纳入常规分期
手段之前，Ｃ 反应蛋白需要进一步的研究。治疗前
的体重下降是被证明了的预后因素。
３．４．２ 外科手术的原则
术前都应对病人进行全面的体格评估，手术病
人的选取包括是否适合手术（如能否耐受胸部和腹
部手术）和病变的范围。对患有晚期合并症（包括严
重的心肺疾患）的病人，不考虑行切除手术，但非侵
入性的姑息措施可能会有效果。无论如何，大部分
早期病人是可以耐受手术的。
在手术之前应该根据内镜超声、胸腹部ＣＴ 和
ＣＴ-ＰＥＴ 进行临床分期，以评估可切除性。对淋巴结
可进行标准清扫或扩大清扫。应该切除至少１５ 个
淋巴结以得到充分的淋巴结分期。
对于所有患有可切除的胸段食管癌（距会厌超
过５ ｃｍ）或贲门癌、身体状况适合手术的病人均应
考虑行食管切除手术。食管切除术应该在有经验的
医疗中心进行。手术方式取决于外科医生的经验和
习惯以及病人的意愿。可接受的手术方式包括：经
胸切除食管于胸部或颈部吻合、经裂孔切除食管于
颈部吻合以及微创切除食管于颈部或胸部吻合。出
现食管局部可切除的复发病灶的病人，如果没有远
处转移，可以考虑挽救性手术治疗。
Ｔ１-Ｔ３， 肿瘤可切除， 即使有区域淋巴结转移
（Ｎ１）。肿瘤局限于固有层的Ｔ１ａ，在有经验的中心
可考虑行内镜下粘膜切除术。肿瘤仅累及心包、胸
膜或膈肌的Ｔ４ 是可切除的。位于低位食管，腹腔淋
巴结≤１．５ ｃｍ 且腹腔动脉、主动脉或其它器官未被
累及的Ⅳ期肿瘤也是可以切除的。
Ｔ４ 肿瘤累及心脏、大血管、气管或临近器官，
包括肝脏、胰腺、肺和脾脏，是不可切除的。Ⅳ期癌
肿位于低位食管， 腹腔淋巴结＞１．５ ｃｍ 且腹腔动
脉、主动脉或其它器官包括肝脏、胰腺、肺和脾脏被
累及和有远处转移或非区域淋巴结转移，一般均视
为不可切除。
３．４．３ 手术径路
１级证据支持联合治疗模式有益于局限性胃、食管癌病人。ＮＣＣＮ 专家小组坚信，任何关注这部分病人的各个学科作出
的单一治疗的决定都遭受挫败。
具备下列因素，局限性胃食管癌联合治疗模式可得到理想的推广：
誗相关机构和来自各个学科的个体，在规律的基础上，致力于对病人详细数据的联合考查。常规会议（１ 次／ 周或１ 次／ ２
周）是有帮助的。
誗每次会议，应鼓励相关学科参加，包括肿瘤外科学，肿瘤内科学，胃肠外科学，肿瘤放射学，放射学，病理学。除此之外，
营养服务、社会工作者、护士和其他支持这一原则的人员的参加也是必要的。
誗充分分期完成后，所有长期治疗策略均可得到开展，但是，理论上优先于可给予的任何治疗方法。
誗对于作出完整的治疗方案，联合考查病人的实际医疗数据比阅读文献报道更有用。
誗由多学科小组为个别病人作出一致建议的简要资料是有用的。
誗由多学科小组制定的建议可供特定病人的主要治疗小组的医师咨询。
誗入选病人治疗效果的回顾，对于整个治疗小组是另一个有益的教育方法。
誗多学科会议过程中，周期性组织相关文献的回顾，对整个治疗小组是非常有益的。
图９ 胃、食管癌联合治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｂ）
366
根据原发肿瘤的大小和部位以及手术医生的
习惯可以采用不同的手术方式。关于最佳的吻合部
位，曾经有过争议。颈部吻合的优点包括：对食管更
广泛的切除、可能避免开胸手术、减轻返流症状、减
轻与吻合口漏有关的并发症。胸内吻合的优点是吻
合口漏和狭窄发生率较低。虽然有些医生倾向于结
誗对于局限性食管癌，所列出的治疗方案包括Ⅱ期试验中参与机构的优选方案，这些方案并不优于１ 级证据的方案。
誗对于远处转移的食管癌，多年来Ⅲ期试验并未开展，以下列出的一些方案来自包括下段食管和／ 或贲门癌病人的胃腺
癌Ⅲ期试验。
誗请参考关于疗程、剂量和剂量调整的原始报告。
誗请参考放疗原则中有关放疗管理的细节（ＥＳＯＰＨ-Ｄ）。
誗建议化疗前各器官功能和情况必须达到适当的要求。
誗疗程、毒性和疗效须与病人及其家属彻底交流，还包括并发症的先兆及降低其毒性和持续时间的处理措施。
誗化疗期间密切观察和处理病人的并发症，准备适当的血制品。
誗化疗后，须评估病人的反应，监测任何远期并发症。
术前化疗（仅用于下段食管或贲门腺癌）：
誗ＥＣＦ（表柔比星，顺铂和５-ＦＵ）（级别１）
誗ＥＣＦ 修正（级别１）
术前放化疗：
誗顺铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）
誗伊立替康加顺铂（级别２Ｂ）
誗紫杉醇加顺铂或卡铂（级别２Ｂ）
誗多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
誗奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
根治性放化疗：
誗顺铂加５-ＦＵ（级别１）
誗伊立替康加顺铂（级别２Ｂ）
誗紫杉醇加顺铂（级别２Ｂ）
誗多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
誗奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
术后化疗（仅用于曾行术前化疗的患者）：
誗ＥＣＦ（级别１）
誗ＥＣＦ 修正（级别１）
术后放化疗（仅用于低位食管或贲门腺癌）：
誗氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别１）
转移或局部进展的肿瘤（不推荐放化疗）：
誗ＤＣＦ（多西紫杉醇、顺铂和５-ＦＵ）（级别１）
誗ＥＣＦ（级别１）
誗ＥＣＦ 修正（级别１）
誗伊立替康加顺铂（级别２Ｂ）
誗奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
誗ＤＣＦ 修正（级别２Ｂ）
誗伊立替康加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ 或卡培他滨）（级别２Ｂ）
图１０ 食管癌或贲门癌的系统治疗原则（ＥＳＯＰＨ-Ｃ）
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 367
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
肠代替食管术，但大部分医生采用胃代替食管。胃
代替食管简化了操作步骤， 且可以令病人更满意，
还减少了术后并发症。结肠代替食管术通常用于那
些以前曾经接受过胃部手术或其他破坏胃血运操
作的病人。
可以采用的切除方法不止一种。Ｉｖｏｒ-Ｌｅｗｉｓ 切
除术采用腹部和右胸切口，于上胸部进行胃食管吻
合（相当或高于奇静脉弓水平）。胃被游离出来用以
代替食管，同时切除腹腔和胃左淋巴结，切断胃左
动脉，保留胃网膜动脉和胃右动脉。这种术式可用
于胸段食管任何部位的病变，但是对于中段食管肿
瘤，切除范围可能不够完整。
经膈肌裂孔食管胃部分切除术采用腹部和左
侧颈部切口。胃的游离步骤与Ｉｖｏｒ-Ｌｅｗｉｓ 术式一
样，经腹部切口完成，然后将胃经纵隔拉出至颈部
切口以进行食管胃吻合。这种术式可用于胸段食管
任何部位的病变，但是对于邻近气管的中段食管较
大肿瘤操作较难，且风险较大。相对于经胸食管癌
切除术加扩大淋巴结清扫，死亡率较低。左侧胸腹
部食管胃部分切除术采用经过第８ 肋间隙的左侧
胸腹联合切口。胃的游离方法如前所述，食管切除
经左侧开胸完成。食管胃吻合在左胸进行，通常刚
好超过下肺静脉水平，不过如果经主动脉弓下方隧
道式拉出，吻合位置可以更高一些。这种术式可用
于下段食管病变。
与开放手术相比，微创手术降低了并发症发生
率，缩短了恢复时间。Ｌｕｋｅｔｉｃｈ 及其同事最近发表
了一个关于微创食管切除的比较大型的研究，共有
２２２ 例病人，主要使用胸腔镜游离食管。他们报告
的死亡率只有１．４％，住院时间为７ 天，低于大多数
的开放手术； 只有１６ 例（７．２％） 病人需要中转开
胸。但是， 一个需要注意的重要之处是， 该研究
６２％的病人是早期病例。Ｌｕｋｅｔｉｃｈ 及其同事的另一
个有７７ 例病人的微创手术研究无手术及住院期间
一般信息
誗治疗建议须由多学科专家讨论制定，包括肿瘤外科学、放疗学、内科学、放射学、胃肠病学和病理学的专家。
誗必要时，由多学科小组对ＣＴ 扫描，吞钡，超声内镜，内镜检查和ＰＥＴ ／ ＰＥＴ-ＣＴ 报告进行回顾。这可提示治疗剂量和范
围边界。
模拟和治疗计划
誗鼓励ＣＴ 下模拟定位和三维治疗。
誗条件适宜时，静脉和／ 或口服造影剂可增强靶区域的ＣＴ 模拟。
誗由于日常调定的重复性，大力推荐固定化设备。
誗大体肿瘤区域（ｇｒｏｓｓ ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＧＴＶ）应包括经过扫描和上述一般信息中提及的其他检查确认出来的原发肿瘤
和受累的区域淋巴结。临床靶区（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ，ＣＴＶ）应包括有转移风险的区域。一些特定区域淋巴结相对的
转移风险，主要根据肿瘤的发源位置。计划靶区（ｐｌａｎｎｉｎｇ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＴＶ）应包括肿瘤加上距肿瘤两端各５ ｃｍ
的边缘，半径１．５～２ ｃｍ，呼吸运动引起的误差也须考虑在内。
封闭
誗常规封闭对减少正常组织不必要的照射剂量是很必要的，包括肝（６０％肝＜３０ Ｇｙ），肾（至少２ ／ ３ 肾＜２０ Ｇｙ），骨髓（＜
４５ Ｇｙ），心脏（１ ／ ３ 心脏＜４０ Ｇｙ，需保证左心室剂量最小）和肺。
剂量
誗５０～５０．４ Ｇｙ（１．８～２ Ｇｙ ／ ｄ）。
支持治疗
誗避免因可处理的急性并发症，终止化疗或减少剂量，间歇期，对病人进行密切观察和支持治疗。
誗放疗期间，病人至少１ 次／ 周接受检查，包括了生命体征、体重和血细胞计数。
誗适当情况下，可预防性给予止呕剂、止泻药和制酸药。如果病人摄入热量不足，小于１ ５００ ｋｃａｌ ／ ｄ，可考虑口服、肠内或
静脉给予高营养。必要时，行空肠造瘘进食，以保证足够的热量摄入。
图１１ 放射治疗的原则（ＥＳＯＰＨ-Ｄ）
368
死亡， 严重的及轻微的并发症发生率分别为２７％
和５５％。微创食管癌切除手术对高龄病人有利。
与开放手术相比，尚无随机试验可以评价微创
手术是否可以改善生存。开放手术仍用于很多情况
（如肿瘤体积较大、胃不能用作替代器官、病人以前
接受过上腹部手术等）。对很多病人来说，开放手术
仍然是标准术式。
内镜粘膜切除术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，
ＥＭＲ） 是消化道微创手术的一大进步。在日本，
ＥＭＲ 广泛应用于食管早期鳞癌的治疗和分期，并
且ＥＭＲ 在西方正在得到接受。有报道称，在测定肿
瘤侵犯深度方面，ＥＭＲ 比手术切除更加精确。ＥＭＲ
的适应证包括局限于粘膜固有层的高和／ 或中分化
鳞癌，无血管和淋巴受累证据。目前尚无随机试验
对ＥＭＲ 和其他外科技术进行比较。
３．５ 放射治疗
已经有多个研究系列报告了单独应用外放射
治疗的结果。上述系列报告大都含有具有不利情况
（例如临床Ｔ４ 病变）的病人。总体上，接受常规剂
量单独放疗的病人，其５ 年生存率是０％～１０％。Ｓｈｉ
等报告使用总剂量为６８．４ Ｇｙ 的后程加速分割，获
得了３３％的５ 年生存率。但是， 在单独放疗的
ＲＴＯＧ ８５-０１ 试验中， 病人接受总剂量为６４ Ｇｙ、２
Ｇｙ ／ ｄ 的常规放疗，所有病人均于３ 年内死于本病。
因此，该研究小组建议应将单独放疗作为姑息手段
或用于那些不能接受化疗的病人。
其它可供选择的放疗方法（例如乏氧细胞增
敏和高分割）尚未显示出生存方面的优势。可用术
中放疗代替外放射，但这方面的经验比较有限。适
形和调强放疗目前正处于研究之中。在作为辅助
治疗方面， 随机试验并未显示出术前或术后放疗
较单独手术具有生存方面的优势。来自食管癌合
作组（ｔｈｅ Ｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ｇｒｏｕｐ，
ＯＣＣＧ）的一项Ｍｅｔａ 分析也显示没有明显的证据可
以证明术前放疗在生存方面具有优势。
３．６ 近距离放射治疗
单独近距离放射治疗是一种姑息手段，可以获
得２５％～３５％的局部控制率， 中位生存期约为５ 个
月。在Ｓｕｒ 等所做的随机研究中，高剂量频率近距
离放疗和外放射相比，在局部病灶控制和生存方面
均无显著性差异。在ＲＴＯＧ ９２-０７ 试验中，７５ 名病
人接受了与ＲＴＯＧ ８５-０１ 相同的放化疗方案（５-
ＦＵ ／ 顺铂／ ５０ Ｇｙ），然后加做腔内增强。局部治疗失
败率为２７％，急性毒性反应中，３ 级、４ 级、５级分别
占５８％、２６％、８％。累积毒性致瘘的发生率为每年
１８％，而瘘的自然发生率为１４％。因此，尽管在放疗
或放化疗之外加做腔内近距离放疗似乎有些道理，
但这种方法所能带来的益处尚未明确。
３．７ 放化疗
因为单纯手术治疗的病人的总体生存率很低，
所以对食管癌病人已采用多学科治疗。只有一个随
机试验对没有接受手术的病人放化疗（足量系统化
疗联合同期放疗）与放疗进行比较研究。
在ＲＴＯＧ ８５-０１ 试验，鳞癌病人接受４ 个疗程
化疗， 方案为５-ＦＵ 加顺铂。同期放疗（ 总量５０
Ｇｙ，２ Ｇｙ ／ ｄ），从化疗的第一天开始进行。对照组接
受单独放疗，但其剂量（６４ Ｇｙ）高于放化疗联合组。
随机进入联合治疗组的病人在中位生存期（１４ 个
月ｖｓ． ９ 个月）和５ 年生存率（２７％ ｖｓ． ０％）方面均
有显著提高。为期至少５ 年的随访显示，８ 年生存
率为２２％。在联合治疗组，局部治疗失败（局部病
灶持续及复发）作为治疗失败初发的发生率也较低
（４７％ ｖｓ． ６５％）。
ＩＮＴ ０１２３ 是ＲＴＯＧ ８５-０１ 的后续试验，在本试
验中，接受非手术治疗的鳞癌（８５％）或腺癌（１５％）
病人随机分为两组：放化疗联合组，较ＲＴＯＧ ８５-０１
做了轻微的改动：放疗剂量改为５０．４ Ｇｙ，化疗方案
相同；对照组放疗剂量有所增加（６４．８ Ｇｙ）。在２１８
个符合条件的病人中，在高剂量组和标准剂量组之
间，中位生存期（１３．０ 个月ｖｓ． １８．１ 个月）、２ 年生存
率（３１％ ｖｓ． ４０％）以及局部／ 区域治疗失败或局部／
区域病灶持续（５６％ ｖｓ．５２％）情况方面均无显著性
差异。近来的试验采用了更多新药，例如紫杉醇、多
西紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。
３．８ 术前放化疗
对于可切除食管癌患者所做的将联合术前治
疗与单独手术进行比较的随机试验显示了互相冲
突的结果。因此，尽管这种方法有一定道理，但仍需
进一步研究。最近的一项Ｍｅｔａ 分析显示，对于可切
除食管癌患者，放化疗加手术比单独手术显著降低
了３ 年死亡率。术前放化疗还可以降低肿瘤的分
期。
但是， 新辅助放化疗显著增加了手术后死亡
率。近来一项Ｍｅｔａ 分析对９ 个随机对照试验超过
１ ０００ 例患者进行评价，比较了新辅助放化疗加手
术和单独手术。这个分析发现，与单独手术相比，新
辅助化放疗加手术提高了３ 年生存率，降低了局部
癌肿的复发率。这样的分析只是提示术前治疗需要
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 369
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
进一步的研究。另外一个最近的试验对１７２ 例局部
晚期食管癌病人评价了放化疗加和不加手术，结果
发现两组总体生存率相似，但是手术组的治疗相关
死亡率更高。这个试验的手术死亡率之高令人难以
接受。
ＣＡＬＧＢ ９７８１ 试验是一个前瞻性随机分组试
验， 比较了三联疗法和单独手术对于Ⅰ－Ⅲ期食管
癌的治疗效果。５６ 例病人随机分为单独手术组和
同期放化疗组（顺铂／ ５-ＦＵ）。中位随访时间为６
年。意向性分析显示中位生存时间分别为４．５ 年和
１．８ 年，三联疗法占优。５ 年生存率亦是三联疗法显
著占优（３９％ ｖｓ． １６％）。这个试验证明三联疗法可以
作为比较局限的食管癌病人的标准治疗方法。
可切除食管癌的最常见的治疗方法是术前放
化疗加手术。对于进展期不可切除的食管癌，给予
放化疗是恰当的，而且偶尔还会给一些有选择的病
人提供手术机会。对于技术上可切除的非手术病
人，根治性放化疗也是恰当的选择。
３．９ 术前化疗
单独化疗的效果已在术前化疗试验中得到了
研究。在一项分组试验０１１３ 中，可行手术切除的食
管癌（两种组织类型均有）病人随机接受以５-ＦＵ 加
顺铂为方案的术前化疗或单独手术，未能证明术前
化疗为病人在生存方面带来益处。
医学研究委员会（ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ，
ＭＲＣ） 最近出版了他们的研究结果。参与试验的
８０２ 名食管癌病人都是可以接受手术的。在该试验
中，病人随机接受单独手术或术前先行２ 个周期化
疗，方案为５-ＦＵ［１ ０００ ｍｇ ／ （ｍ２·ｄ），连续输注，共４
天］加顺铂（８０ ｍｇ ／ ｍ２，第１ 天应用），每２１ 天重复
一次，然后手术。然而，这个试验有许多临床方法学
上的问题。约有１０％的病人接受了既定方案以外
的术前放疗，中国提供的病例被排除在外。在中位
随访时间为２ 年的短期随访中，术前化疗组显示出
３．５ 个月的生存优势（１６．８ 个月ｖｓ． １３．３ 个月）。对
照组的中位生存期没有达到期望值。有必要进行更
长期的随访来弄清楚该生存期优势是否成立。
以个别病人的数据为基础的Ｍｅｔａ 分析显示，
相对于单独手术，术前化疗加手术在总体生存率和
无病生存率方面均有较小但却显著的获益，５ 年总
生存率和无病生存率提高了４％。专家组不推荐将
术前化疗或术后化疗作为治疗规范。但是， 许多
ＮＣＣＮ 的参加单位在Ⅱ期临床试验中应用了新的
化疗方案，疗效并不优于５-ＦＵ ／ 顺铂方案。
３．１０ 术后放化疗
Ｍａｃｄｏｎａｌｄ 等人研究了手术加术后放化疗对
于可切除的胃或贲门腺癌的治疗。５５６ 例胃或贲门
腺癌术后病人随机分为手术加放化疗组（５-ＦＵ ／ 甲
酰四氢叶酸）和单独手术组。单独手术组的中位总
体生存时间为２７ 个月， 术后放化疗组为３６ 个月，
死亡风险比为１．３５。３ 年生存率（５０％ ｖｓ． ４１％）和３
年无复发生存率（４８％ ｖｓ． ３１％）均以术后放化疗组
为佳。术后放化疗显著改善了胃或胃食管连接处腺
癌复发高危人群的无病生存率和生存率。
３．１１ 进展期化疗
已经确定的对食管癌有效的化疗药物不多。很
多药物只对鳞癌有效。顺铂是最有效的药物之一，
其单药有效率一直不低于２０％。旧的药物中，
５-ＦＵ、丝裂霉素、顺铂、搏莱霉素、甲氨蝶呤、
Ｍｉｔｏｇｕａｚｏｎｅ、Ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ 和Ｖｉｎｄｅｓｉｎｅ 被认为是有
效的。新药包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨、奥
沙利铂联用５-ＦＵ 和伊立替康、酪氨酸激酶抑制剂
如厄罗替尼和吉非替尼等，在进展期食管癌治疗中
显示一定抗癌活性。
对有转移的食管癌的联合化疗方法一直处于
发展之中。缺少强有力的Ⅲ期临床试验。与腺癌相
比，鳞癌看起来对化疗、放化疗或放疗更敏感，但在
病人的长期生存方面，这两种组织类型之间并无差
异。５-ＦＵ 加顺铂的联合化疗被认为是一种可行的
方案，这是研究得最多的、也是最常用的食管癌化
疗方案。据报道，该方案的有效率在２０％～５０％。现
已证明，紫杉醇、５-ＦＵ 和顺铂的联合化疗对鳞癌及
腺癌病人均有效。此外，伊立替康与顺铂联用也表
现出抗癌活性，尤其是对于食管鳞癌。最近一项Ⅱ
期临床试验（３５ 例病人）显示，卡铂联合紫杉醇对
进展期食管癌病人有中等疗效（４３％有效率），但
５２％的病人有中性粒细胞减少（３～４ 度）。
ＳＯＧ（ｔｈｅ Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｇｒｏｕｐ）开展了一
个吉西他滨联合顺铂的Ⅱ期临床试验，６４ 名远处
转移的食管癌病人的中位生存期为７．３ 个月。在另
一个吉西他滨联合顺铂的Ⅱ期临床试验中，４２ 名
进展期食管癌患者的有效率为４５％。最近的Ⅱ期
临床试验显示，多西紫杉醇、顺铂和伊立替康有效
率是６３％（１０ ／ １６ 病人）。但是，联合化疗在提高有
效率的同时，也增加了并发症的发生率。
另一个Ⅱ期临床研究发现， 无铂方案，５-ＦＵ、
甲酰四氢叶酸和伊立替康对难治性食管癌和耐铂
类的进展期食管癌有一定抗癌活性。总有效率
370
２９％，还有３４％稳定无进展，中位总生存期６．４ 个
月，中位无进展生存期３．７ 个月。
卡培他滨是一类口服的氟尿嘧啶类抗癌药，在
肿瘤内转化成５-ＦＵ。已有研究对卡培他滨联合其
他化疗药物在进展期食管癌中的疗效进行评价。
ＲＥＡＬ-２ 试验（３０％食管癌）是一个随机多中心Ⅲ期
研究，比较卡培他滨与氟尿嘧啶、顺铂与奥沙利铂
在进展期食管癌中的疗效。１ ００３ 名组织学上确定
为腺癌、鳞癌和未分化癌，部位包括食管、胃食管连
接处和胃的患者，被随机分配到以Ｅｐｒｉｕｂｉｃｉｎ 为基
础的四种方案中（ＥＣＦ，ＥＯＸ，ＥＣＸ，ＥＯＸ）。中位随访
时间为１７．１ 个月。结果四种方案的有效率无显著
差异。该试验得出卡培他滨与奥沙利铂在进展期胃
食管癌患者治疗中并不亚于５-ＦＵ 和顺铂的结论。
姑息性化疗并未发现可改善病人的生存率，但
可能可以改善远处转移或肿瘤不可切除患者的生
活质量。靶向治疗的应用也在发展中。
３．１２ 内窥镜姑息治疗
对于食管癌病人，可以用非创伤性的手段来处
理梗阻、吞咽困难、食管气管瘘以及消化道出血。对
于伴有吞咽困难的无法手术或无法治愈的癌症病
人，最有实际意义的目标是缓解症状，这样可以改
善营养状况、整体生活质量以及拥有健康的感觉。
目前可用于解除吞咽困难的内窥镜姑息疗法
包括：球囊或探条扩张术、热凝固术（激光）、酒精或
化疗药物注射、光动力学治疗、腔内照射、塑料或可
膨胀金属支架置入术。对大部分伴有梗阻的不可切
除的食管癌，光动力学治疗与可膨胀支架的联用可
获得最佳的缓解。置入表面覆有硅酮可自行膨胀的
金属支架通常能够有效治疗食管气管瘘，这样对大
部分病人可以避免行姑息性食管离断及旁路手术。
放置胃造瘘管或空肠造瘘管可以帮助改善病人的
营养状况。
３．１３ 治疗指引
３．１３．１ 流程
对新发病例的诊断应包括：完整的病史、体格
检查、整个上消化道的内窥镜检查，并需要对癌肿
进行组织学上的确认。对那些上消化道不能经内窥
镜观察的病人， 可行上消化道气钡双重对比检查。
还应进行全血细胞计数、血清生化分析、凝血功能
检验以及胸腹部ＣＴ 扫描。如果癌肿位于隆突或其
上水平，尚应行支气管镜检查（包括对异常部位的
活检及冲洗液的细胞学检查）。在此阶段，如没有远
处转移的证据，建议行内窥镜超声检查必要时可行
细针穿刺活检。此外，如果癌肿位于贲门部，可选择
腹腔镜对腹部情况进行分期。
上述流程可将病人分为两组：（１）肿瘤明显局
限（Ⅰ－Ⅲ期，ⅣＡ 期）；（２）肿瘤已有明显远处转移
（ⅣＢ 期）。
ＦＤＧ-ＰＥＴ 扫描有助于改善淋巴结的分期和Ⅳ
期食管癌的发现。它也是可以作为非转移食管癌总
生存率的独立预测因素。另外，ＦＤＧ-ＰＥＴ 成像对术
前化疗的预期反应有很大的帮助。
ＰＥＴ-ＣＴ 组合成像较单纯的ＰＥＴ 扫描而言具
有许多优势，对诊断的准确度而言有显著提高。同
时有助于对曾行术前放化疗的病人进行初始分期
和评估。如果没有远处转移（Ｍ１），ＦＤＧ-ＰＥＴ-ＣＴ 扫
描是很有帮助的。一项最近研究报道，对于新辅助
化疗后淋巴结状况和完全反应状况，ＰＥＴ-ＣＴ 组合
扫描的准确度优于食管超声和ＣＴ 扫描。单独使用
时，ＰＥＴ-ＣＴ 和ＣＴ 靶区做组织学活检，但是假阳性
也是很常见的。ＰＥＴ-ＣＴ 组合扫描在食管癌病人的
重新分期和初期治疗的监测反应方面也有一定的
作用。其在食管癌方面的作用仍待进一步研究。
３．１３．２ 附加评价
对于癌肿明显局限的病人，可以做些附加的检
查来评价其身体状况和手术可行性。这对于腹腔淋
巴结阳性患者更加必要。这些附加评价可以包括：
肺功能测定、心脏检查以及营养评价。在术前营养
支持方面， 应考虑使用鼻胃管或空肠造瘘管，一
般不主张行经皮内窥镜胃切开术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｎｏｍｙ， ＰＥＧ）。此外，如果计划在手
术中使用结肠代替食管， 应行钡剂Ｘ 线或结肠镜
检查以评估结肠状况，而结肠上动脉造影只考虑有
选择性地应用。由于对食管癌的处理需要多个学科
的专业知识：胸外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、营养
及肺功能支持、内窥镜，故提倡多学科评价。
附加评价后，病人可被分为以下几类：
（１）条件适宜，肿瘤可以切除的病人（Ｔ１-Ｔ４，
Ｎ０-１，ＮＸ，ⅣＡ 期）；
（２）手术条件不适宜，肿瘤不可完全切除（Ｔ４
或ⅣＡ 期），或拒绝手术治疗，可耐受化疗的病人；
（３）无手术条件，又不能耐受手术；
（４）肿瘤有远处转移。
３．１３．３ 食管胃连接处
Ｓｉｅｗｅｒｔ 等已对食管胃连接处的特征进行描
述。当肿瘤的中心或６６％以上肿瘤组织位于（齿状
线）解剖性食管胃连接处以上超过１ ｃｍ，则属于远
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 371
循证医学２００８ 年第８ 卷第６ 期
端食管腺癌，Ⅰ型；当肿瘤的中心或大部分肿瘤组
织位于解剖性食管胃连接处上方１ ｃｍ 与远端２ ｃｍ
之间，则属于Ⅱ型； 当肿瘤的中心或大部分肿瘤组
织位于解剖性食管胃连接处以下超过２ ｃｍ， 这类
属于Ⅲ型食管胃连接处腺癌（贲门癌）。
到２０００ 年，食管胃连接处癌的分类变化不大。
肿瘤的中心位置位于贲门处近端或远端５ ｃｍ，则
属于食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌，可以是
由食管胃连接处以上病变浸润所致； Ⅱ型腺癌，可
以发生于食管胃连接处； Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌，
可以是病变由下向上侵润食管胃连接处。
Ｓｉｅｗｅｒｔ 等报道， 肿瘤类型的描述完全是根据
肿瘤的上缘或大部分肿瘤组织位置确定。可应用各
种技术确定，包括食管造影、食管内镜和ＣＴ。根据
治疗前准确分期，个体化治疗方案会更偏向于特定
的个体和特定的肿瘤位置。治疗决策可以通过考虑
个人的肿瘤位置和局部控制所需条件而变得精准。
３．１３．４ 可切除的食管癌
癌肿可切除的病人（Ｔ１-Ｔ４，Ｎ０-１，ＮＸ 或ⅣＡ
期）可在３ 种疗法中选择其一：食管切除术后辅助
放化疗，术前同步放化疗，观察或选择性解救手术
后根治性放化疗。颈段食管癌适合于化疗模式，而
手术切除适用于非颈部早期食管癌。
根据淋巴结情况和组织学决定Ｒ０ 切除后的
辅助治疗。淋巴结阴性，Ｔ１Ｎ０ 和Ｔ２Ｎ０ 的病人，应
对其进行观察；Ｔ３Ｎ０ 与高危的Ｔ２Ｎ０ 患者，可推荐
放化疗。若不考虑淋巴结情况，鳞癌患者可进行观
察。淋巴结阳性的远端或近端的食管腺癌，可给予
观察或放化疗，尽管这些建议仍缺少大量数据证明
（２Ｂ）。据Ｍａｃｄｏｎａｌｄ 报道，建议食管下段腺癌进行
放化疗，包括ＧＥ（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ）癌。对于术后显
微镜下Ｒ１ 或肉眼可见残留而无远处病变Ｒ２ 的病
人，建议给予术后放化疗。根据病变范围，术后残留
的病人亦可选择解救性治疗。
条件适宜时，术前接受同步放化疗的、癌肿可
切除的病人， 建议在手术和辅助治疗前行ＣＴ 和
ＰＥＴ-ＣＴ 检查。完成治疗后，可选择每４～６ 周进行一
次随访性的上消化道内镜检查。如果初步治疗后未
发现明确病变的证据， 可给予手术切除或观察
（２Ｂ）。在适宜手术的病人中，手术切除更适合有明
显局部病变的患者（无远处转移）， 对于不可手术
者，可行姑息性治疗包括放化疗， 有远处转移或
进展者，可行姑息性放化疗或最佳支持治疗。
对于局限性食管癌，５-ＦＵ ／ 顺铂是研究过的唯
一可单独治疗或联合放疗的方案，其他化疗方案在
Ⅱ期试验中有所研究，由于缺少大量数据，未推荐
为常规治疗方案。指引中已经包含了以氟尿嘧啶／
顺铂、紫杉醇和伊立替康为基础的术前和根治性术
放化疗方案，推荐级别２Ｂ 级。
３．１３．５ 不可切除的食管癌
对于癌肿不可切除（Ｔ４ 或ⅣＡ）或不宜手术或
不愿选择手术的病人，如果可耐受放化疗，推荐给
予５-ＦＵ 加顺铂或５-ＦＵ ／ Ｌｅｕｃｏｖｏｒｉｎ 为基础的同步
放化疗。其他联合治疗如紫杉醇／ 顺铂或伊立替康／
顺铂只在Ⅱ期试验中有所研究，由于缺少大样本数
据，不推荐常规使用。最近的Ⅱ期随机试验中，不可
手术的病人随机给予ＦＯＬＦＯＸ４ 与５-ＦＵ ／ ＤＤＰ 局部
放化疗。中位进展时间ＦＯＬＦＯＸ４ 是１５ 个月，而５-
ＦＵ ／ ＤＤＰ 是９．５ 个月。中位无病生存期是（１１．６ 个
月ｖｓ． ７．８ 个月），中位生存期（２２．７ 个月ｖｓ． １４．７ 个
月）。可见，ＦＯＬＦＯＸ４ 优于５-ＦＵ ／ ＤＤＰ，该研究持续
到了Ⅲ期试验。对于不能手术和不能耐受化疗的病
人，建议给予最佳支持治疗。
３．１３．６ 随访
所有病人均应给予系统的随访。随访内容应包
括完整的病史和体格检查， 第一年每４ 个月一次，
随后两年每６ 个月一次，此后每年一次。根据临床
表现的需要，应进行全血细胞计数、血清生化检验、
胸部Ｘ 线检查。其它检查，例如内窥镜及其它放射
学检查，如临床表现需要，也应考虑进行。另外，某
些病人可能需要对吻合口狭窄或放化疗所致的狭
窄进行扩张治疗。营养的咨询非常重要。
３．１３．７ 复发与远处转移食管癌
补救治疗的范围包括从对局部复发病人的以
治愈为目的的积极治疗到对不能治愈的病人的以
减症为目的的治疗。对于以前未接受过放疗或化疗
的局部复发病人，可选择同期放化疗，还可加用其
它措施，包括手术或最佳支持治疗。对于吻合口复
发的病人，医生应该判断其病情是否适合手术以及
技术上是否能够将复发病灶切除。如果这两项标准
均符合，手术应在可选之列。如病人在术后又出现
复发，则应考虑癌肿为不可治愈，病人应接受姑息
治疗。病情不适合手术或放化疗后出现不可切除的
复发病灶的病人，可接受姑息治疗。
对于癌症已有远处转移的病人，只适合行姑息
治疗。是只给予最佳支持治疗还是加上化疗，应该
依病人的整体状态而定。对Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ 评分不超过
６０ 分或ＥＣＯＧ 评分不低于３ 分的病人， 应该只给
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予最佳支持治疗。对行为状态较佳的病人可给予化
疗。如果序贯２ 个疗程后无改善，只能给予最佳支
持治疗。如果选择化疗为姑息治疗，鼓励病人参与
正在开展的临床试验。
对于远处转移的患者，十几年来一直未开展Ⅲ
期临床试验。ＮＣＣＮ 指引中所列出的规范是Ⅱ期试
验的结果，临床试验外，化疗可用５-ＦＵ、奥沙利铂、
伊立替康为基础的方案（２Ｂ）、顺铂或紫杉醇为基
础的方案（２Ａ）。
３．１３．８ 最佳支持治疗
最佳支持治疗的内容取决于病人的症状。对
于食管梗阻的病例，可给予支架置入、激光手术、
光动力学治疗、放疗，或这些方法的联合应用。对
于需要营养支持的病人，肠内营养较佳。通过放疗
和止痛措施联用可以控制疼痛。类似的，手术或放
疗和／ 或内窥镜治疗可以用于癌肿活动性出血的
处理。
３．１３．９ Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食管治疗
Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食管的治疗是用组胺受体拮抗剂或质
子泵抑制剂控制胃－食管返流的症状。有严重胃－
食管返流症状的病人需行内镜检查， 尤其是那些
有Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 食管或食管癌家族史的人需定期行内
镜检查以评估病变是否由化生进展为低度分化不
良（ｌｏｗ-ｇｒａｄｅ ｄｙｓｐｌａｓｉａ， ＬＧＤ）、高度分化不良（ｈｉｇｈｇｒａｄｅ
ｄｙｓｐｌａｓｉａ， ＨＧＤ） 或腺癌， 但是， 对Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ
食管化生建议定期监测存在争议。化生的诊断一旦
确立，每１～３ 年就应常规行内镜检查，同时行４ 象
限的活检。如有ＬＧＤ，则检查的间隔应缩短至６～
１２ 个月。对于化生或ＬＧＤ 病人，控制胃酸返流的
药物有组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥美拉
唑、Ｅｓｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ、Ｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ、Ｒａｂｅｐｒａｚｏｌｅ 或泮托
拉唑）。
如 在检查期间发现ＨＧＤ， 应由２ 名病理医生
共同确立病理诊断。患有ＨＧＤ 的病人中约有５０％
实际已罹患癌症。在一项研究中，１５ 名病人在接受
食管胃切除术之前诊断为ＨＧＤ， 最后的病理分析
表明： 其中原位癌３ 例（２０％）， 侵袭性癌８ 例
（５３％）。１１９ 例接受切除手术的病人的Ｍｅｔａ 分析结
果表明：手术死亡率为２．６％，侵袭性癌的发生率为
４７％，侵袭性癌患者的５ 年生存率为８２％。如此看
来， 很大比例的ＨＧＤ 病人在诊断时就已经有侵袭
性癌了，对这些病人应选择外科手术治疗。
对ＨＧＤ 病人的对策包括每３ 个月行一次粘膜
部分切除术或更进一步的监视措施。可以用氩气电
刀、热激光或ＰＤＴ 进行粘膜部分切除，在这些粘膜
切除的方法中，ＰＤＴ 在切除化生和发育不良的上皮
和采取进一步措施的需要方面具有优越性。对于接
受ＰＤＴ 或ＥＭＲ 的ＨＧＤ 病人， 仍需要终身行深部
活检以监测病情。风险较高或拒绝接受内镜粘膜切
除术的病人，可持续每３ 个月进行一次监测，但对
于进展为腺癌的病人，就要给予明确的治疗。然而，
大约５０％的有病历记载的ＨＧＤ 病人实际上患有
隐匿性腺癌。
３．１４ 总结
食管癌在世界上的很多地方对健康构成了严
重的威胁。腺癌发病率在白人男性中正在增加，尤
其是在非流行地区， 例如北美和许多西欧国家。
Ｂａｒｒｅｔｔ'ｓ 化生、胃食管反流、食管裂孔疝、吸烟以及
肥胖被认为在其中扮演了一定角色。另外，食管癌
的好发部位已转移到了下三分之一段食管。
不幸的是， 食管癌在诊断时常常已属晚期，因
此，大部分治疗措施是姑息性的。在分期和治疗方
面已取得了进展。ＮＣＣＮ 食管癌临床指引强调在局
限性食管癌的治疗方面已取得了明显的进步。同
样， 对食管癌的内窥镜姑息治疗有了很大改善，这
主要应归功于科技的进步。许多新的化学治疗制剂
已开始崭露头角，包括受体拮抗剂、疫苗、基因治疗
和抗血管生成药物。本研究小组期望将来在食管癌
的治疗方面能出现更多的进步。
３．１５ ＮＣＣＮ 食管癌临床指引专家组的声明
在制定ＮＣＣＮ 指引的每个专家会议的开始，
专家成员就已公开他们是以研究支持、咨询委员
会或发表局的参与的形式获得经济支持。专家组
成员得到的支持来自企业， 部分专家组成员拒绝
企业支持， 专家组不会把任何可能的利益冲突作
为一个充足的理由不准任何一个成员加入专家组
协议。
［收稿日期］ ２００８－０５－０６
贲晓松，等． ＮＣＣＮ 食管癌临床指引（２００８．１ 版） 373