近端胃切除术后消化道重建

魏玉哲

传统的近端胃切除术难以控制返流，术后返酸、烧心等消化液返流症状给患者带来持久的痛苦，饮食受限，发生营养不良甚至衰竭[1]。我科开展了保留贲门的近端胃切除术和环状袢式单通道间置空肠近端胃切除术已6年余，截至2010年9月，已完成保留贲门的近端胃切除术40例，环状袢式单通道间置空肠近端胃切除术102例，基本上消除了传统近端胃切除术后的返流等问题，同时极大的减少了全胃切除的几率，远端残胃得以保留，改善了营养状态。通过核素检测，术后6月两种术式残胃排空时间没有延长，提高了患者的生活质量。现将近端胃切除术临床经验介绍如下。

1、近端胃癌流行病学变化

近端胃癌包括胃食管接合部癌和胃底癌。由于近端胃癌解剖位置，以发病隐蔽、分化程度低、恶性程度高和浸润范围广泛等生物学行为特点。好发部位依次为：胃窦>胃体>胃底贲门。近年来，在西方国家，胃窦癌、肠型胃癌显著下降；与此同时，胃底贲门癌的发生率正在逐渐上升[2]。我院数据显示：胃窦仍为胃癌主要好发部位近端胃癌发病率呈逐渐上升趋势，我院近5年收治胃底贲门癌占总体胃癌比例为24.6%，与2004年以前的20.3%相比，呈明显上升趋势[3]。可能与以下原因相关：第一、考虑可能与人们经济水平和生活习惯等改善相关。文献报道[4]，在发展中国家、黑色人种和低收人阶层以胃窦癌多发，危险因素以H.pylor感染、饮食等为主。而在发达国家、白种人和高收人阶层，以胃底贲门癌多发，危险因素以胃食管反流、肥胖等为主。随着我们国家居民经济生活水平改善，近端胃癌发病率逐渐升高。第二、人口老龄化加剧，随着年龄增长，胃底腺萎缩，交界区上移，肠上皮化生率增加，胃底贲门癌发病率逐渐上升。

2、近端胃癌手术方式演变

从1881年Billroth开展了第一例胃大部切除术后消化道重建开始，胃癌外科治疗走过了130年历史。近端胃癌术后消化道重建也经历和正在经历着数次变革。上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。贲门癌术后病人胃食管反流发生率极高且不易治疗，严重影响病人生活质量，也是术后长期甚至终生存在的并发症[5]。我科统计数据显示食管胃吻合术后返酸、烧心等消化液返流症状发生率为75%以上，严重者患者拒绝进食。食管与胃贲门连接处以上，有一段长约4～6cm的高压区，其压力高出胃内5～10mmHg，是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，被命名为下食管括约肌(loweresophagealsphincter,LES)，LES内静息压力降低一直被认为是反流性食管炎发病的最重要因素。贲门癌手术破坏了LES，同时也破坏了胃底与食管间的His角、失去了膈肌脚的弹簧夹作用，只要无吻合口狭窄，不可避免的发生胃食管反流。且中上部胃癌症状隐密，很多发病时已属晚期；多呈浸润性生长，恶性程度高；胃底贲门癌也可发生5、6组淋巴结转移，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多医院已放弃这种术式，对近端胃癌多选择全胃切除术[6]。

自Schlatter1887年成功实施了第一例全胃切除之后，全胃切除术后消化道重建日趋完善，形成了以Roux-en-Y食管-空肠吻合术和袢式食管-空肠吻合术及衍生术式为主的消化道重建方式。现行的全胃切除术后消化道重建有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，预防返流性食管炎发生，同时有效地控制发生倾倒综合征等的发生率。但同时全胃切除使胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。长期缺胃可引起维生素B12吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。代胃术式已达数十种，均以保护血液和神经供应、减少反流、维护营养状态和改善生活质量为目的。我们也曾尝试用Lahey法、Lawrence法和袢式空肠代胃改良式消化道重建术等取代传统近端胃切除术，结果袢式空肠代胃改良式及Lawrence法消化道重建术是全胃切除术后较为理想的一种消化道重建方式，使全胃切除术后患者生存质量得到提高[7]。但长期缺胃引起的生活质量下降依然无法避免。

3、我们的临床经验

我们一直在探索既能保证患者生存期不受影响，又能提高病人一定生活质量的消化道重建方式。随着对LES认识的不断深入，开展了保留贲门的近端胃切除术，对病变位置较高的开展了环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术，取得了良好的临床疗效，术后观察效果满意。同时解决了反流的问题、食物贮存功能及十二指肠生理通路的恢复[8]。我们从03年开始对部分保留贲门的近端胃切除术和环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术与传统近端胃切除术患者术后6月进行了核素胃排空试验。目前结果显示：保留贲门的近端胃切除术和环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术术后胃半排空时间与正常人无明显差异。

这两种术式虽然取得了良好的临床疗效，但须严格掌握手术适应症。保留贲门的近端胃切除术适应症：①第5、6组淋巴结无转移；②以贲门为轴点，5cm为半径长度术中作扇面测量，病灶的手触觉上缘均在扇面投射区之外的胃底、底体偏上部；③上切端线位于贲门下1-1.5cm。环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术适应症：①第5、6组淋巴结无转移；②距贲门<5cm的胃癌；③估计残胃大小>1/5胃。

随着时间的推移、研究的不断深入、临床经验的积累和证据医学的出现，人们认识到在近端胃癌术后消化道重建中，任何一种术式都不可能完全替代所有术式。在个体化方针指导下，因此既能提高患者生存期，又能保障患者生活质量的消化道重建方式是我们努力的方向。