全膝关节表面置换术的新进展

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人工全膝关节置换术的适应证

1、膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等

2、创伤性关节炎

3、严重髌股关节骨关节炎

4、截骨术后进展性骨关节炎

5、合并骨软骨坏死性骨关节炎

6、稳定的感染性关节炎后遗症

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人工全膝关节表面置换术的适宜年龄? ??? ? ? ? ? ?

55岁至75岁，适当可放宽在50岁至80岁。特殊情况，特殊处理。

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人工全膝关节置换术的禁忌症

1、膝关节周围肌肉严重挛缩者

2、严重骨质疏松、关节不稳、屈膝挛缩畸形大于60o、纤维性关节融合以及体重过度超重者应慎重选择

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一、人工膝关节概述

??? 膝关节如果发生严重病变，会引起疼痛，以致行动不便，无法应付日常生活起居。骨科医师使用现代科技材料及精湛的开刀技术，可安全的为病患置换人工膝关节，去除病患的疼痛并恢复其日常活动的能力。

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二、膝关节之构造

??? 膝关节位于人体大腿与小腿之间，由股骨远端关节软骨和胫骨、腓骨近端关节软骨组成。在胫骨关节表面两侧各有一半月状软骨，其功用是吸收膝关节间的压力。并由韧带及肌肉覆盖。其中髌骨可保护膝关节,十字韧带能防止膝关节移位，在膝关节中有滑液囊，其中细胞能分泌关节液，其作用是润滑关节使活动自如。

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（一） 正常膝关节

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什么是下肢解剖轴线、机械轴线？

?? ? ? ??在正常生理情况下，当人体站立位时，股骨头的中心、距小腿关节的中心应处于同一条直线，此直线即为下肢的机械轴线或力学轴线。经股骨干的股骨解剖轴与机械轴在膝关节中心的夹角平均约为6°；胫股角是股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角，此夹角平均174°。正确认识和理解股骨解剖轴线下肢机械轴及角度的意义对于在TKA 术中重建正常的下肢对线至关重要。在病理情况下，由于膝关节的内／外翻畸形，正常的胫股角将发生变化，下肢的机械轴将不可能通过膝关节的中心。这是在膝关节置换的术前计划和术中需要通过测量和截骨解决的关键问题。膝关节线的升高或降低将影响到骸骨和滑车的相对位置，导致高位或低位骸骨。因此TKA 中重建关节线的正常高度也是手术的重要环节。另一方面，解剖上胫骨关节线在矢状面上虽有一定的后倾，考虑到半月板因素，事实上胫骨关节面的后倾几乎为零。因此强调膝关节假体胫骨的后倾意义不大。

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（二）异常膝关节：

（整个膝关节内翻如同O型腿或外翻如同X型腿）

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三、人工膝关节的组成

??? 人工膝关节由股骨、胫骨和髌骨三部分假体组成，股骨假体为钴合金，胫骨假体由钛合金和高分子聚乙烯组成，髌骨假体由高分子聚乙烯组成。您的骨科医师将会根据您的膝关节选择最佳的人工膝关节假体进行置换手术，取代原来损坏的关节表面。

四、何为换人工关节

??? 一旦膝关节发生病变，关节间隙变窄、关节面软骨遭磨损破坏，甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活行动受限。常见的原因有骨性关节炎（退化性关节炎俗称骨刺）、类风湿性关节炎、外伤性关节炎、痛风性关节炎、骨坏死等。经由外科手术装上人工膝关节可得到以下改善：

?? （1）消除膝关节疾病所引起疼痛

?? （2）矫正膝关节畸形

?? （3）增加膝关节活动度。

?? （4）改善及促膝关节功能。

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五、住院检查

??? 当您入院须接受以下检查：???

（1）问诊及身体检查

（2）胸部X光

（3）膝部X光

（4）血液检查

（5）尿液检查

（6）心电图

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六、手术前注意事项

??? 为了使手术顺利进行及手术迅速恢复健康：???

（1）有口腔疾病、脚气、感冒或其他疾病时，须告诉医师，以便给抗生素等预防术后感染。

（2）如果服用阿司匹林、利血平，请在大夫指导下停用阿司匹林、利血平一周；不乱服成药

（3）多喝水预防尿路感染

（4）不抽烟及不喝酒

（5）清洁身体预防感染

（6）术前2周内不要在患肢打针或有刮伤。如果有关节腔内注射药物的情况，需在停止关节腔内注射药物后2周方可手术。

（7）指甲平剪

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七、手术后在恢复室的照顾

??? 当手术完成后在恢复室醒来时，可能会觉得畏寒，而且有无力及头痛脚轻的感受，随后渐渐感到伤口疼痛。恢复室护士将提供下列照顾病患：???

（1）测量血压、呼吸及脉搏的次数

（2）鼓励深呼吸及咳嗽

（3）伤口疼痛时，依医师指示给予止痛剂

（4）测量患肢伤口引流液的量

（5）如有恶心、呕吐或想解尿，请即通知护士

（6）情况稳定后，将由工作人员及亲属伴随送病患回病房。

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八、手术后在病房的照顾???

（1）每两小时由护士或家属协助翻身一次。

（2）患肢会有弹性绷带包扎防止伤口渗血，引流污血的伤口引流管通常放置一天后拔除。

（3）观察患肢末梢的皮肤颜色、温度及疼痛情形。

（4）使用冰敷、更换姿势及放松技巧皆可减轻伤口疼痛，必要时可依医嘱口服或注射止痛药。

（5）手术后伤口保持清洁干燥即可大约 10-14天拆线。

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九、手术后康复运动

??? 人工膝关节术后的康复复健，主要是强化膝关节周围的肌肉力量，恢复膝关节的活动度，直到病人能照顾自己为止。

???（1） 手术后第一天，依医师指示用膝关节被动活动器（CPM）练习膝关节活动，通常由 30 度开始每天根据病患忍受度增加 10 度，帮助病患在出院前膝关节能弯曲至?90?度以上。 ?（2） 在医护人员及物理治疗师指导下做膝关节肌肉康复训练，并训练病患如何正确上、下床、使用助行器（拐杖）行走或上下楼梯，使病患尽早恢复日常生活的功能。

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十、出院后注意事项

?? （1）回家后，仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动。

?? （2）保持伤口清洁干燥，术后三周可采淋浴，手术后伤口外侧会有麻木感,这是正常现象。

???（3）拔牙、感冒或其他疾病时，须告诉医师曾换人工膝关节，以便给抗生素,预防感染。

?? （4）一般手术后，三周后不必用助行器/拐杖。

?? （5）三个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动，但避免跳跃、赛跑、网球、篮球等剧烈运动。

?? （6）请依照医师指示定期回诊，若有以下情形请速回门诊检查：

????? 伤口有红肿热痛，有异常脓性分泌物。

??????患肢肿胀压痛而不能增加活动量。

??????跌倒或挫伤等，而使膝关节再度受伤。

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十一、?人工关节能够使用多少年？

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? ? 许多患者会因为各种原因引起的晚期关节病治疗需要而接受人工关节置换手术。截止目前为止，人工髋关节置换手术与人工膝关节置换手术已经在全球范围内得到疗效肯定，尤其是髋关节置换，国外已经有初次置换后成功使用30余年的报道。该手术种类在我们国家开展的历史也有20～30年了，在这方面也积累了大量成功的经验。我们国家人口众多，关节病人也特别多，许多需要进行手术的患者因为多种原因，比如对手术的顾虑，费用等，没有及时接受手术治疗，当然的确有一些不成功的案例，比如感染，反复脱位等并发症负面影响了手术的开展。许多患者和家属会在接受手术之前咨询一个问题，人工关节能用多少年？这个问题的确不能简单回答，因为其与下列因素有关。

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（一）手术质量是影响人工关节使用年限的最主要的因素

? ? ? ?人工关节由于材料，设计工艺及摩擦面构成等因素的差异，会有质量区别，但一旦组装到人体内后，能否及时稳定并正常发挥作用，关键是手术质量。手术质量取决于病情程度，医生对关节置换技术的理解和合理应用，以及预防各种并发症的发生。

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（二）患者术后的合理使用

? ? ? ?影响人工关节磨损率的重要因素是如何减少不必要的磨损。人工关节在使用多年后会产生磨损颗粒，这些颗粒可以诱发人体组织的局部和全身反应。这种反应会进一步引起关节周围骨质的溶骨变化。如果假体周围的溶骨反应发展到一定程度会对关节稳定性构成不良影响，最终导致假体松动。所以，减少关节磨损就很重要。做手术的目的是消除疼痛和改善生活质量，只要术后合理使用，一般不会影响关节的正常使用年限。一般而言，正常使用15年～20年多没有问题。生活中应该避免剧烈运动和损伤，这样肯定会延长使用时间，25年也不是没有可能。

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（三）人工关节本身质量

??? 人工关节本身的质量也是影响关节使用年限的重要因素。目前生物固定型关节的假体表面处理技术已经明显提高，只要手术安装技术到位，骨长入会很顺利，在术后2-3个月内达到生物稳定。骨水泥固定技术由于第3-4代手术技术的提高，假体的即可稳定性和长期稳定性明显提高。关节摩擦面的构成因素也有很大改善，如金属-金属搭配，陶瓷-陶瓷搭配，金属-高分子聚乙烯搭配等，明显减少摩擦。从理论上讲，关节摩擦面磨损率低，关节磨损颗粒引起的溶骨反应就会少，对关节稳定性的危害就会少。还有一个现实问题要讲，理想的关节假体能够补偿手术医生的技术缺陷，而任何好的假体要取得优良效果，只能通过手术医生的精湛技术操作来实现。

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（四）人工关节科学是一个发展中的科学

??? 人工关节手术的技术和关节假体质量在过去的10年里已经明显提高了一个崭新的层次。由于生物材料和人体生物反应的未知因素还很多，而且许多原发疾病，如类风湿性关节炎等，不可能因为一次手术而治愈，骨质疏松等会影响假体的长期稳定性，所以目前该技术还不能在任何年龄都为患者服务终生。人工关节松动后可以进行手术翻修，而且翻修后仍然可以为患者提供服务。相信随着科学发展，人工关节的“零”磨损时代的到来只是时间问题。

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（五）人工关节置换手术是挽救晚期关节病的成功手术，也是不断发展完善的手术，值得推荐。

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