胸段食管癌“三野”根治术治疗体会

高文俊,李海峰,孟庆宇,王成吉

林州市人民医院胸外科 林州市 456550

关键词 三切口;“三野”根治术;胸段食管癌

中图分类号: R73511 文献标识码: B 文章编号: 167223422 (2009) 0320102202

有作者报道胸段食管癌采取右侧开胸,颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术,能明显提高食管癌的远期疗效[ 1 ] 。我科从2005年6月- 2008年6月,对60 例胸段癌食管癌施行右侧开胸,颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术,效果良好。现总结报告如下:

1 资料与方法

1. 1 一般资料 60例中,男42例,女18例。年龄44～68岁,平均年龄56岁。癌变位置,胸上段

12例,胸中断37 例, 胸下段11 例。TNM 分期:T2N2M0 36例; T3N2M1 18例; T4N1M1 6例。淋巴结

清扫1 286枚,其中胸部726枚,阳性516枚,颈部308枚,阳性124枚,腹部252枚,阳性104枚。阳性率分别为71%、40%、41%。

1. 2 手术方法 本组患者均采用经颈部、右胸第六肋间后外侧及上腹部正中切口。全麻下患者先行左侧卧位,沿右胸第六肋间后外侧进胸后,游离结扎奇静脉,即可良好暴露隆突下淋巴结群。从奇静脉下方, 沿食管前方清扫气管隆突下、食管旁淋巴结及周围疏松组织致膈食管裂孔,后在胸主动脉前方游离食管及淋巴结清扫。将中下段食管游离后,用纱布袋牵引食管作上段游离,打开上纵隔胸膜后,要注意解剖保护喉返神经,此处要尽量少用或不用电刀游离食管。将胸段食管游离上致胸廓入口,下致食管裂孔后在第八胸椎水平奇静脉和主动脉之间,游离结扎胸导管后关胸。取仰卧位,肩胛部垫肩堑、以获得较好的颈部暴露。在胸管切迹上方约2cm处作一横切口,致双侧胸锁乳突肌外缘。游离胸锁乳突肌,分别作双侧气管食管旁及锁管上窝淋巴结清扫。并游离颈段食管备置。取上腹部正中切口,进入腹腔,沿结肠边缘清扫大网膜上致贲门旁,下致幽门下方。打开小网膜腔,沿贲门旁,胃小弯、胃左动脉旁、胰腺上缘,清扫周围淋巴结致幽门上方。在贲门下方楔形切除贲门胃底,将胃制作成一管状,用食管套包绕食管侧胃底残端,上提致颈部,由牵引线将“管胃”从原食管床上提颈部,作食管胃吻合。术毕在颈部切口下放置负压引流,确保引流通畅。

1. 3 术后病理 全组均为鳞状细胞癌,食管切除缘均为阴性。上、中、下段食管癌颈部淋巴结阳性转阴率为36%、31%、19% ,腹腔淋巴结转移率为14%、21%、36%。

2 结果

本组无围手术期死亡,术后喉返神经麻痹3例,其中2例2个月后恢复正常。颈部吻合口瘘1

例,乳瘘胸1例,均保守治疗痊愈。随访6个月～3年,死亡7 例,其中T4N1M1 4 例, T3N2M1 2 例。另1例死于非肿瘤疾病。

3 讨论

食管癌是一种多生发中心性肿瘤,很多患者病灶呈跳跃式转移[ 2 ] ,胸上段食管癌隐性淋巴结

转移的发生率可达14% ～35%[ 3 ] ,所以有学者认为胸中上段癌均为"三野"清扫的适应症。本组病例的三野清扫进一步说明了这一点。

3. 1 淋巴结清扫

3. 1. 1 胸腔清扫 过去较传统的左侧开胸食管癌根治术,基本上是一种肿瘤切除加淋巴结摘除。因为胸中上段食管基本在纵隔的右侧,手术视野较差。而右侧开胸,在奇静脉被离断后,整个中上段食管及隆突都较好的暴露在手术视野内,为清扫中上纵隔淋巴结创造了很好的条件,操作起来也比较安全彻底。下段食管虽然稍向左移,但由于其周围没有其它脏器的覆盖,清扫也比较容易。

3. 1. 2 颈部淋巴结群清扫 左侧开胸颈部吻合,一种体位,由于受体位的限制,颈部基本上不能清扫。而“三切口”手术,在变换体位后,取颈部弧形切口,能够对锁骨上窝、气管旁,及周围淋巴结进行广泛彻底的清扫。从本组统计资料看,食管癌锁骨上转移率很高,“三切口”增加了颈部清扫区域。有效的清扫了肿瘤转移好发部位。这可能是提高远期生存率的主要原因。

3. 1. 3 腹腔淋巴结清扫 取上腹部正中切口,能够彻底暴露横结肠以上区域。对大小网膜腔、贲门胃体小弯侧、胃左动脉旁、胰腺上缘、脾门、幽门上下的所有淋巴结进行彻底清扫。而经左胸膈切口对腹腔的清扫,基本局限于胃体以上区域。上腹部切口扩大了腹腔的清扫范围和质量。对远期生存十分有益。

3. 2 喉返神经损伤 喉返神经勾绕主动脉弓沿气管食管沟上升至颈部,在游离上段食管时要仔细辨认,避免损伤。我们认为导致本组喉返神经损伤的主要原因是用电刀游离上段食管,喉返神经周围组织温度过高而致。在本组病例后期手术中,我们对上段食管的游离,在喉返神经周围尽量避免使用电刀,喉返神经基本无损伤。三野清扫均为颈部消化道重建,喉返神经损伤后导致患者语言障碍、吞咽不适、呛咳、误吸,严重的引起反复肺部感染,影响患者的身心健康,应高度重视。

3. 3 颈部吻合口瘘 颈部吻合口瘘多是由于胸廓入口狭小,胸胃的挤压,导致颈部吻合口静脉回流障碍,吻合口瘀血、水肿,引起吻合口瘘。且行颈部双侧锁骨上窝及气管食管旁淋巴结及脂肪组织清扫后,极易形成腔隙。而吻合口瘘后脓液积聚形成脓腔延期愈合。

将胃从贲门胃底小弯侧的下方向胃底顶端做楔形切除,不但能有效的延长胃路,而且能减少胃

的容积,使管胃能顺利的通过胸廓入口,避免吻合口周围组织拥挤,循环不畅。促进了吻合口的愈合。同时使患者的胸闷、咳嗽等症状得到有效缓解。

3. 4 胸导管结扎 在胸段食管癌清扫过程中,由于清扫范围广,导致损伤胸导管分支及主干机会增多。我们常规在第八胸椎水平结扎胸导管,既预防性的切断了淋巴结的转移途径,又有效的防止了乳糜胸的发生。由于乳糜管质地较脆,所以在结扎时可不必全部解剖出来,而夹带周围组织,用较粗的10号丝线进行结扎,可防止在结扎线周围切割胸导管而形成医源性乳胸。

3. 5 防止肺部并发症 食管癌患者年龄均偏高,肺功能较差,多有消瘦和营养不良、脱水。手术后纵隔内的胃组织长期刺激气管和肺,术后极易导致呼吸道并发症[ 4 ] 。所以术前对于肺功能不良或有重度吸烟史的要提早使用抗生素,术中注意减少对肺组织的挤压、搓揉,术后及时有效的应用止疼剂,鼓励患者咳嗽排痰,应用痰液稀释剂,必要时给予呼吸机支持,对防治肺部并发症,降低死亡率有重要意义。

“三野”根治术的远期疗效尚有待进一步观测和总结,但只要能够有效避免围手术期并发症,它不失为一种较好的根治办法。

参考文献

1 李启驹,张建辰,陆江,等. 经右胸途径、胸上段食管癌切除并三区淋巴结清扫术的外科治疗评价[ J ]. 实用癌症杂志, 2004, 19 (3) : 304

2 王永岗,汪良骏,张德超,等. 胸段食管淋巴结转移特点及临床意义[ J ]. 中华肿瘤杂志, 2000, 22 (3) : 2412243

3 Udagawa H, Akiyama H. Surgical treatment of esophagealcancer. Tokyo expenence of the three - field technique[ J ].Dis Esophagus, 2001, 14 (2) : 1102114

4 吴彬,徐志飞,赵学维,等. 高龄食管癌贲门癌患者术后并发症的原因分析[ J ]. 第二军医大学学报, 2003, 24(1) : 1132115

2008212211收稿 Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 3 February 2009 ·103·