如何延缓慢性肾脏病进展？

在整个慢性肾脏病（CKD）的进程中，即使原发疾病相同，不同的患者也会有不同的疾病进展速度，其肾
功能受诸多因素影响，其中一些因素是我们在临床实践中可以控制的，也是我们在慢性肾脏病治疗和管理中关
注的重点。
首先，对早期慢性肾脏病患者，应根据肾脏病理及临床情况积极治疗，这是影响慢性肾脏病进程的主要因素之一。
其次，需要积极治疗高血压。高血压在CKD1-5期中普遍存在，是CKD主要的并发症。高血压既可加速CKD患者肾功能恶化, 又是CKD患者心血管疾病的主要危险因素。正确、积极地治疗高血压可以阻止或延缓肾功能恶化, 减少心脑血管并发症的发生率和死亡率。对于尿蛋白<1克/日的病人，降压的目标值为130/80mmHg以下，如果尿蛋白>1 克/日，血压应该控制在125/75mmHg以下。为了控制血压，必须注意低盐饮食、控制体重、减少焦虑等一般治疗与药物治疗相结合。临床上应根据CKD的病因、伴发疾病、肾功能情况及各类降压药物的作用特点、适应证和主要不良反应, 选用一种或多种降压药联合治疗, 使血压达到目标值。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）除降压效果外, 还具有降低CKD患者的尿蛋白，延缓CKD患者肾功能减退, 减少心脑血管并发症的作用，已经被众多临床研究证实有很好的肾脏保护作用，如果没有禁忌症，应优先选用。这两类药物可以安全地应用于多数CKD患者, 但需监测肾功能、电解质的变化，肾功能损害到一定程度或出现高钾血症等情况时应慎用或禁用。
降低尿蛋白对延缓肾病进展和降低心血管病风险也很有益处。根据每个患者的具体情况，可能选用不同的降低尿蛋白的治疗，如糖皮质激素、各种免疫抑制剂、ACEI、ARB等。
预防感染对CKD患者也很重要。因感染可加速肾功能恶化，因此应积极预防呼吸道感染、急性胃肠炎、皮肤脓疱病、泌尿系统感染等。一旦出现感染，应及时选择敏感抗生素加以控制。
避免使用肾毒性药物。各种解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素，以及含马兜铃酸的中药如关木通和防己等都有可能造成肾损害，应避免使用。
要避免劳累，避免活动过度，提高免疫力。
对于出现肾功能异常的CKD患者，应给予低蛋白饮食。根据美国肾脏病基金会指南的建议，当肾小球滤过率(GFR)<60ml/min时就应实施低蛋白饮食治疗。低蛋白饮食不仅可以改善高磷血症等并发症，还可以有效延缓肾功能的进展。
纠正代谢性酸中毒。存在酸中毒的患者，可每日口服碳酸氢钠1-3g，分3次服用。碳酸氢根低于15mmol/L，根据临床症状，应静脉输注碳酸氢钠。
纠正贫血。贫血是CKD常见的并发症，贫血影响组织氧的供应及利用，并使心输出量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象，严重影响病人的预后及生存质量。贫血可通过补充重组人类促红细胞生成素、铁剂、叶酸等得到有效的治疗。目前推荐的贫血治疗的靶目标值为血红蛋白110～120g/L。

高磷血症的控制:
（1）减少饮食中磷的摄入，每日摄入量应限制在800－1000mg/d以下。
（2）对于通过饮食限制不能控制的高磷血症应合理使用磷结合剂，如碳酸钙，应在餐中服用。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗：
应根据血全段甲状旁腺素（iPTH）水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。CKD3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期＞300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P＜55mg2
/dl2。对于轻度SHPT患者可采用每日小剂量持续疗法，对于中重度SHPT患者可采用大剂量间歇疗法（冲击疗
法）。最好睡前服用。