胃癌的放疗

放射治疗学是在本世纪发展起来的一门新兴科学。在第二次世界大战后，由于仪器的改进和经验的积累，使放射治疗的疗效有了显著提高。特别是的近20多年来随着现代高科技的发展和精密仪器的推广普及，放射治疗学获得迅速发展，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约有70%左右的恶性肿瘤需要放射治疗（包括综合治疗及姑息治疗），放疗在肿瘤治疗过程中起着不容忽视的作用，它的疗效已被临床实践所证实。在放疗发展的同时，我们应看到它存在的问题和不足，如何在尽量保护正常组织的同时，提高对局部肿瘤组织的治疗效果已成为肿瘤治疗中面临急需解决的问题。放疗治疗是局部治疗手段，约有1/3病人经放疗后局部得不到控制或局部复发，造成失败，目前常用的常规分割治疗方法，在远期疗效上并未显示出更多的优越性。能否在肿瘤生长最活跃的恰当时机给予照射，根据肿瘤细胞的代谢和生长周期选择照射最佳时机，以期收到最大疗效。肿瘤的种类繁多，不同肿瘤有不同的生物学行为，同一肿瘤在不同病人的表现和预后也不相同，放疗的效果在很大程度上受到肿瘤对放射敏感性的影响，而肿瘤对放射的敏感性又取决于它们的组织来源，分化程度、病理类型以及瘤细胞的生物行为。因此为了达到最佳的临床治疗效果，有必要从分子生物学的角度来探讨以上的问题，希望对肿瘤的放射治疗提供有力的理论基础。

一、肿瘤放射治疗的发展
随着分子生物学的发展，肿瘤的放射治疗也在不断改进。
⒈分次照射方案，采用超分割（HF）或递加放射治疗（ESR）。HF为7周时，总剂量增加效果较好，因分次剂量小而晚反应仍和用常规治疗时一样。
⒉高LET射线的临床应用：①负π介子治疗；②重离子治疗：比LET常规治疗效果好；③中子治疗对晚期或低分化的肿瘤有较好的疗效；④硼中子俘获治疗（BNCT），对脑内肿瘤如高分化的神经胶质瘤治疗有优越性。
⒊加温治疗或热疗：热疗使细胞放射增敏，作用机制为：加温治疗可选择性地优先抑制有活性基因的损伤修复，照射合并加热时，DNA双链断裂的半修复时间延长，低剂量率照射与加热同时应用，疗效可增加。
⒋光动力学在放射治疗中的应用：随光子的发展会出现较高波长，较高吸收系数，穿透较深的更好的增敏剂，提高放疗效果。
目前临床工作者又提出了立体放疗措施，又称立体适形放疗（3-DCRT），该方法是使高剂量区剂量分布的形状在三维立体方向上与靶区肿瘤的实际形状一致，可以根据肿瘤形状使靶区达到最高剂量，并且剂量分布均匀，正常组织受量较小，因而可提高肿瘤控制率，降低正常组织并发症，提高局部肿瘤的控制，减少某些肿瘤的远处转移率，改善肿瘤病人的生存率，是放射治疗的一项先进技术。总之，随着分子生物学的发展，相信会为肿瘤的放射治疗开辟一个新的更广阔的前景。

二、 胃癌的放射治疗
胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小达50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%。胃壁和胃粘膜对放射线比较敏感，照射剂量在家000cGy5~8周时就可产生粘膜溃疡，偶尔可引起穿孔。胃周围器官，如肝、小肠、肾和脊髓等对放射线耐受量也有一定的限度。因此，胃癌不能单纯用放疗来根治。Wieland和Hymmen等报告胃腺癌根治剂量放疗5年生存率仅7%。放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。
1、放疗适应症
胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种：①术前放疗：中晚期胃癌，位于胃窦幽门部和胃体部的溃疡型或硬癌，最大径小于6cm的，一般状态良好，可行手术探查者应行术前放疗。②术中放疗：适用于Ⅱ晚期、Ⅲ期及能手术切除的局限性Ⅳ期（胰或横结肠受累）病人。③术后放疗：肿瘤已基本切除，有残余的亚临床病灶存在或有显微病灶者可作术后放疗。④姑息性放疗：局部晚期，不能手术切除的病人，只要全身情况能耐受放疗者可行姑息性放疗，目的为缓解梗阻的等症状。以往，因肿瘤破溃引起的出血，姑息性放疗有良好的止血作用。近年来，由于介入性放射学的普及，用选择性动脉栓塞术止血效果更好。
2、放疗的技术
体外照射：放疗前应根据胃镜、X线造影、手术探查的情况及术中留置的标志等资料，用模拟机定位。术前放疗照射野应包括原发灶外2~3cm及胃大、小弯网膜内淋巴结及幽门淋巴结。术后放疗应包括残胃、吻合口、十二指肠残部、瘤床及主要的淋巴引流区。对局部晚期胃癌作姑惩治性放疗时，照射范围依病情不同而异，主要包括胃部肿瘤。体外照射用前、后两野对穿照射，应注意保护肝和肾脏。放射源以高能X线或60Coγ为宜。每天照射一次，每次剂量为180cGy，每周5次。术前放疗总量以3000cGy~4000cGy/3~4周为宜，休息2周后手术；文献报道亦有用单次大剂量照射的，1000cGy~1500cGy/1次。术后放疗或姑息性放疗的总量在4500cGy~5000cGy/5~5.5周；照射至4500cGy后应缩野。用超分割法治疗，每日照射2次，每次间隔4~6小时，每次剂量150cGy~165cGy,总量达4050cGy/27次~4500cGy/27次。
②术后放疗：胃大部切除后，胃肠吻合前进行照射。照射范围包括瘤床及胃左动脉、肝总动脉、脾门及腹主动脉周围等最易受侵犯的淋巴结及部分胰腺。根据病期、肿瘤部位及其侵润范围选用合适的限光筒及电子线能量。照射时应注意保护周围的正常器官。单次剂量为2800cGy~4000cGy。
3、疗效
文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%~25%。刘长发等报告胃癌术前放疗后根治手术切除率提高10%；生存率也有改善，术前放疗组5年生存率为51.8%（29/56），单纯手术组为27.4%（12/62）；其中以临床Ⅲ期，肿瘤小于6cm，病理分类为低分化腺癌，病变侵及肌层者效果好。Tankahashi等报告不能手术切除或姑息性切除术后放疗者一年生存率为74%，2.5年生存率27%。高汝贵等报告国内7个单位晚期胃癌或术后复发单独放疗剂量在4000cGy以上者26例，有效率达69.2%，6例肿瘤消失；只有1例生存2年，死亡者平均生存期为8个月。文献报道局部晚期胃癌放疗配合化疗可提高疗效。Holbrook等报告在放疗的第1~3天加用5-氟脲嘧啶者疗后平均生存期为13月，5年生存率为12%，单独放疗者依次为5.9月及0%。Abe报告胃癌手术切除中放疗与单独手术的疗效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期术中放疗组的5年生存率为88.1%、77.0%、44.6%和19.5%；单纯手术组为93%、54.5%、36.8%及0%。他认为Ⅰ期病变术中放疗无效，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人术中放疗可提高生存率。陈国雄等报告Ⅲ期病人术中放疗的3年生存率为39%，手术组为26%；肿瘤未能切除而作术中放疗的16例病人均于半年内死亡，与手术探查组比未能延长生存期。
4、放疗反应
体外照射的急性期反应主要为食欲减退、恶心等。已作过部分胃切除或次全胃切除放疗者反应比未作胃切除者轻。放疗中应注意观察体重变化情况，注意加强支持疗法。术中放疗的并发症有：暂时性血淀粉及血糖升高，其他有胃穿孔、小肠溃疡、吻合口瘘等。如术中操作精心，严格选择大小适度的限光筒，注意保护部分胰腺等，可减少并发症的发生。

三、胃癌的预后
在我国胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。1981年全国胃癌协作组对27个单位11734例胃癌术后满5年的患者进行回顾性总结，其中有9602例作了各种手术治疗，切除组的手术死亡率为3.3%，3、5年生存率分别为32.6%及 20.8%。其中根治切除者2701例（23.0%）手术死亡率2.5%，5年生存率为31.2%；姑息性切除3128例（26.7%），手术死亡率3.9%。术后5年生存率为11.7%；非切除性手术共3773例（26.7%），手术死亡率为7.6%。其中捷径吻合手术1831例（15.6%），手术死亡率5.5%，中数生存时间为5.5月；单纯开腹探查术1415例（12.0%）；手术死亡率9.1%；中数生存时间4.7月。