胃癌

早期胃癌的发生发展过程：浅表性/非萎缩性胃炎——慢性萎缩性胃炎——肠化生——不典型增生——癌变。主要危险因素如下：三.胃癌风险预测：研究表明，OLGAⅲ/ⅳ、OLGIMⅲ/ⅳ和广泛的临床显著萎缩或IM

患者40岁女性，因消化道出血、黑便就诊龙游县人民医院，当时我在龙游下乡，给病人做了胃镜。这种病例比较可惜，患者比较年轻，如果能在20多岁时行胃镜检查，就能发现Hp感染、鸡皮样胃炎等高危表现，通过定期复查胃镜，就有非常大可能提前发现胃癌，大大提高生存期。这种浸润深度较深、位置偏上部的癌只能做全胃切除，而且容易淋巴结转移，预后偏差。

我在科普号里发了很多印戒细胞癌的病例，不是这个疾病多见，主要是因为这个疾病晚期治疗效果非常差。作为消化科医生，临床遇到过不少的年轻女性，30岁左右就印戒细胞癌晚期了，让人扼腕叹息，因此想通过一些病例的科普宣教，让同道和病友增加对这个疾病的认识，尽量减少悲剧的发生。一些文献报道，一般国人得胃癌的概率大概是万分之四、五左右，抽烟喝酒可能会增加9倍左右的风险，遗传因素可能增加6倍左右的风险，然后胃镜下萎缩程度等因素，又会增加不同比例的风险（像胃皱襞增粗＞2cm可能胃癌风险增加22倍，鸡皮样胃炎，胃癌风险增加66倍等等）。这些还是可以预知的，有些风险很难估计，我遇到最年轻的胃癌、肠癌的患者只有18岁，没有肿瘤家族史，也没有烟酒等嗜好，这种可能是基因突变引起的，事先很难预估。很多医院胃镜检查时常规会进行胃黏膜活检，主要是因为我们国家胃癌高发，常规活检不仅可以诊断萎缩性胃炎，发现有无Hp感染，还可以发现一些非常早期的胃癌和特殊的病变。这是一例常规胃窦活检发现早期印戒细胞癌的典型病例，术前内镜图像仅能发现胃窦一些散在的小的糜烂灶，胃窦体交界存在一些褪色灶，按照常规诊断逻辑，这些表现是不足以诊断早癌的，但因为位置位于胃窦和胃体交界的高危带（F线附近），所以意外发现早期印戒细胞癌的可能性还是有的。后患者行外科手术，术后病理提示大小约1cm左右的印戒细胞癌，累及粘膜下层，淋巴结0/31。病灶不大，但是浸润到粘膜下层，确实非常出人意料。以我多年的经验去判断，我也只能说个大概，很难有准确的把握去定位病灶。因此，借用早癌界著名的浙二医院毛建山教授的一句话——对于早癌，一定要抱有审视之心！

胃的印戒细胞癌属于恶性程度非常高的肿瘤，早期因为隐藏于腺颈部增殖带，导致难以发现。内镜下往往看不到任何异常，直到肿瘤增加到一定大小后有了乏血管或者说挤压血管效应，才会出现胃黏膜表面结构褪色样的改变，部分出现非常微小的胃小区结构变化和血管变化，这才相对容易被早癌内镜诊断高手发现。然后因为它的生长方式往往是破坏式的，破坏了起到支撑作用的腺管结构，导致病灶往往呈凹陷样改变，而早期印戒细胞癌呈隆起样的形态，在我遇到这个病例之前我从未听专家学者和相关文献报道过，这是我个人职业生涯中遇到的第一例隆起型胃早期印戒细胞癌。

今天门诊，一位本院同事，带着一家人找我看诊。患者是个瘦高个子，34岁的年轻小伙，我眼看他的脸色不太好，似乎有贫血的表现。接过递过来的化验单，血常规显示确实有贫血。我问：“你有没有拉黑色大便？”“几天有，昨天已经没有了。”“有没有呕血？”“初三的时候有过，后来就拉了黑便。”我在想，他会是肝硬化吗？接着问：“你有没有得过肝脏病？”“乙肝。”我在想，该不是肝硬化食管胃静脉曲张大出血吧？接着问：“在你们那里做胃镜了没有？”“做了。”递过来胃镜检查报告单。我认真阅读胃镜报告单，食管胃没有静脉曲张，可是，胃角部中央有溃疡，有变形，活检病理＋免疫组化，胃印戒细胞癌！我和同事说，疾病已经确诊，需要去外科做手术，也可能需要后续的靶向等化疗。34岁，确诊胃癌，癌症年轻化，是我们不得不面对的问题！

腹水是晚期胃癌常见的并发症之一，具有病情顽固、反复、迁延不愈、预后差等特征[1]。根据数据统计显示，胃癌并发腹水的几率约为18%，预后也很差、平均生存期仅有3个月[2]。一、晚期胃癌为什么会出现腹水呢？目前，我们认为晚期胃癌导致腹水的原因主要与腹膜转移、肝转移有关，由此导致晚期胃癌腹水有两种类型，一种为“癌性腹水”，一种为一般腹水。1、癌性腹水由腹膜转移直接引发！腹膜是包绕所有腹腔器官表面的一层浆膜，因为它范围广泛，很难被局部处理，手术治疗只在少数前期治疗效果好的患者中进行，并且手术治疗的争议较大。胃癌细胞可以通过突破胃壁浆膜层种植到腹膜，或者经血管、淋巴管等途径到达腹膜，然后开始“生根发芽”；在发生腹膜转移后，形成广泛的癌结节或腹腔游离癌细胞，影响腹膜本身的淋巴、血液运行，导致血管通透性增加、腹膜炎症发生、淋巴回流障碍以及低蛋白血症等，从而促进癌性腹水生成。据统计，晚期胃癌的腹膜转移率约40%，癌性腹水发生率高达90%以上。2、一般腹水胃癌细胞也可以通过多种途径进入肝脏，并引起肝转移，肝转移结节造成门静脉受压，门脉压力升高、腹腔静脉回流受阻（可以理解为淤血没地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），导致腹水产生；或者肝转移影响蛋白合成，导致低蛋白血症，低蛋白使血管内渗透压下降，为了维持血管内外压力平衡，血管内水分外流、腹水出现。据统计，晚期胃癌肝转移发生率约为38%左右，肝转移后出现腹水几率约在11%-20%之间，这种腹水由癌细胞转移间接引起，与“癌性腹水”存在一定的差别。二、晚期胃癌腹水的影响有哪些？对于晚期胃癌患者来说，无论是何种原因、哪种性质的腹水，都有以下一些影响：1、影响生活质量首先，腹水会对患者的生活质量产生严重的影响！随着腹水的反复增多、增长速度不断加快，患者会逐步出现消化不良、食欲不振、腹胀、腹痛、呼吸困难、活动受限等症状，最终会导致呼吸、循环及多脏器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病进展晚期胃癌患者本就身体虚弱，反复出现的腹水加剧了身体消耗，促使患者更早的进入恶病质状态，身体机能的下降更进一步加速了肿瘤的生长，并且就此进入一个恶性循环。3、增加治疗难度从传统的肿瘤分期来说，一旦出现腹水，就意味着胃癌已经进入晚期、根治几率大大降低；体力状况的持续下降，让本就难以坚持治疗的患者更加痛苦，迫使治疗方案发生变化，增加了治疗的难度。因此，如何安全高效的治疗腹水，就成为迫在眉睫的问题！三、出现腹水，我们该怎么办呢？1、找到导致腹水的原因！无论是哪种类型的腹水，搞清楚病因才能进行针对性的治疗！首先前往医院门诊，在经过医生的详细体检后，如果考虑腹水存在，可以进行腹部彩超、肝脏CT/MRI的检查，以便尽快明确病因；对于没有肝转移出现的腹水，医生还可能建议进行腹水细胞学检查了解病因（看是否有腹腔游离的癌细胞）。2、治疗（1）利尿剂：临床上一般推荐一线使用利尿剂来减少腹水，首选安体舒通，具体用药时限不清。优点：对于肝转移引起的腹水疗效较确切。缺点：容易出现电解质紊乱，需要定期复查电解质了解情况；另外，由于晚期胃癌单纯肝转移腹水情况并不多见，统计的总体有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通过腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通过引流管将多余的腹水引出，适用于需要快速减轻症状的患者。优点：目前最常用的减轻腹水的办法、疗效确切，大约90%的患者可以在短时间内改善腹水症状。缺点：需要反复操作，腹水的引流量也因疾病具体情况而异，同时可能存在感染、脏器损伤、出血、液体渗漏等风险。（3）腹腔内化疗：将化疗药灌注到腹腔内控制癌性腹水的方法，常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、奥沙利铂等。优点：腹腔内化疗药物浓度高、与腹膜接触面积大，在避免全身化疗不良反应的同时，能较好的控制腹膜转移灶的生长，从而控制腹水。据统计，胃癌癌性腹水腹腔化疗的有效率达50%。缺点：化疗药物有可能引起腹膜刺激，出现腹痛、腹胀等症状，并且会产生粘连，导致腹腔内出现一个又一个的“小房子”，后续处理难度加大。（4）腹腔热灌注化疗：将含有化疗药物的灌注液（生理盐水+化疗药物）进行精准恒温处理，然后在设备帮助下循环灌入腹腔并维持一定时间的方法。优点：与传统腹腔内化疗不同，这种方法采用恒温控制、循环灌注的方式，使腔内化疗的有效率大大提升！统计数据显示，部分胃癌恶性腹水患者，在经过腹腔热灌注化疗联合手术、术后辅助治疗，可以达到临床治愈的效果[4]；还有研究显示，腹腔热灌注化疗能够发挥大容量清除或缩小腹膜转移结节、改变癌细胞生物学特性、抑制或清除恶性腹水。缺点：热灌注过程中需检测生命体征并使用镇静剂，需要注意麻醉药物的剂量；同时，有一定的腹膜刺激、腔内粘连、穿刺风险存在。（5）腹腔内生物治疗：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物调节剂如肿瘤坏死因子、甘露聚糖肽、白介素等药物进行腹腔灌注的方法。优点：单用生物调节剂控制腹水有效率约38%左右、副作用小，绝大多数患者可以耐受；也可以联合化疗药物进行灌注，有数据显示有效率最高达90.7%，完全缓解率为18.8%[5]。（6）腹腔内靶向治疗：血管内皮生长因子是导致血管通透性增加的主要因素，因此应用血管内皮生长因子抑制剂就成为控制腹水的手段之一，常用的药物有贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素（恩度）等。优点：单用或联合化疗药物治疗恶性腹水疗效可靠，大多数研究显示其有效率约在43.8%-65%之间，并且使改善了患者的生活质量、延长了生存时间。缺点：靶向药物价格相对较高，增加患者的经济负担。（7）全身治疗：晚期胃癌出现腹水后，往往也可能存在多发的转移灶，患者的身体状况一般较差，也亟需全身抗肿瘤治疗控制病情进展。优点：部分报道显示，晚期胃癌引起的恶性腹水，应用每周一次的紫杉醇静脉化疗方案疗效可靠。缺点：全身化疗、靶向或者免疫治疗，现有的研究都表明它们可以缓解病痛、延长生存期，但对于单纯控制腹水来说，单纯全身用药的疗效尚不明确。（8）传统医学：传统医学对于晚期胃癌腹水的治疗效果越来越引起人们的重视，无论是中药内服还是外敷，都有研究证实其能够减轻腹水症状、延缓肿瘤生长的作用。特别是中药提取物（如鸦胆子油乳、香菇多糖、苦参注射液等）的腔内灌注，由于其疗效较确切、不良反应小，已经成为许多无法耐受现代医学治疗的腹水患者的首选。文末小结目前，晚期胃癌并发腹水的治疗仍以局部治疗（穿刺引流、药物灌注）为主，联合全身性治疗（利尿剂、化疗、靶向、免疫治疗）为辅。随着医学的进步，比如腹腔热灌注化疗等新技术、新药物的应用（如基质金属蛋白酶抑制剂、三功能抗体卡妥索单抗等），也为晚期胃癌腹水带来了新的希望。

胃的低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，病理诊断差异还是挺大的!尤其是基层医院，很多低级别的来会诊其实应该是癌了!!!不止见过一例了。所以病理会诊还是很有必要的。高级别瘤变进展为癌的几率很大很快。所以一定要高度重视。

很多人认为癌症是富贵病，需要大补。当然我并不是反对补，而是要补得科学，补得合理。虽然癌症病人需要营养，但是由于癌症在侵蚀人体时，严重破坏了人体各个器官的功能，使病人的味觉减退，食欲下降，消化功能差，致使营养吸收等各项代谢发生障碍。这时如果一味的给病人进食甲鱼、海参等不易消化的大补食物，不但不能消化吸收，反而会加重胃肠消化吸收功能的障碍，进一步加重厌食，实在是欲速则不达，反而有害。所以补益的药膳要根据体质来补才真正有效。

这是我15年从业生涯中遇到的第二例，一般早期低分化和印戒细胞癌呈平坦或凹陷型的，因为它们是从腺颈部开始呈破坏式生长的，腺管结构类似房屋的承重墙，墙破坏了，自然房子会塌下来。所以隆起型的病灶出现低分化和印戒细胞癌，对内镜医生来说，是不太符合诊断逻辑的，内镜下的表现也不典型。这个病灶不大，也就1cm左右，呈隆起性改变，表面边界线欠清楚，腺体结构存在一定异型，血管异型不明显，一般内镜下考虑分化型肿瘤。活检报低分化腺癌，ESD术后病理提示大小约0.50.4cm的粘膜内低分化腺癌，部分印戒细胞癌。符合相对治愈性切除。目前密切随访中。