老年患者的腹股沟疝隐患多

发表者：蒋勇敢人已读

从医以来遇到了不少老年腹股沟疝患者，出现腹股沟疝多年甚至超过二十年一直未行腹股沟疝手术，原因是，当“小肠气”鼓起来时用手一按肿块就消失了，处理起来很简单。其实，这种处理方法给自身生命健康带来了不少隐患。有些患者在绊倒、打喷嚏时出现小肠破裂，有的患者肠管嵌顿导致肠梗阻和便血，有的导致肠梗阻、大量血性腹腔积液和肾脏功能衰竭。这些患者付出的健康和经济代价都很大。

如果患者腹股沟疝嵌顿在就诊、住院后一直没有回纳复位，诊断容易，治疗也会很及时，进一步的危害不易表现出来。但是，总有一些老年患者独立生活，出现腹股沟疝嵌顿后久不就诊，当忍受不了喊子女带去就诊时，嵌顿的肠管又恰巧复位了。这时，临床表现很重，医生判断起来非常困难，理不清来龙去脉。

举一例子。

老年男性患者84岁，自己生活，脑梗死偏瘫三个月。脑梗死发生后雇人照顾。常便秘。有左侧腹股沟疝十余年。三天前凌晨1时出现腹痛、呕吐，我夜班收住院时满腹痛，全腹压痛反跳痛，左腹股沟疝无肿块。腹穿抽出血水，急查血常规和肾功能显示血白细胞异常升高，肌酐和尿素已达肾衰水平。初步诊断为肠系膜血供障碍性肠病。这样的状态手术风险之大可想而知。和患者子女交流后决定采取保守治疗。先在床边放置腹腔引流管引流出血水，也就是先放掉腹腔中含细菌的“脏水”，减轻腹腔感染，再加强抗感染、输液和抗凝治疗。患者当天夜里尿量很快增加，尿色也由浑浊变为澄清。两天后肾功能恢复正常，患者恢复通气通便，黑便逐渐变为黄色便，饮食也恢复了正常。一切正常后进行了疝手术。

图一：腹腔引流管引出的血性腹水

前几天，我的一位朋友父亲也因腹股沟疝嵌顿出现连续几天大便出血。

那么，腹股沟疝肠管嵌顿是如何引发肾功能不全的？

肠管疝入疝囊，一方面引起肠管梗阻，另一方面引起肠管血供障碍。肠管血供障碍先是静脉性淤血，疝囊内压力过大时会逐渐过渡到动脉供血障碍导致缺血，极端情况就是肠管缺血坏死，肠穿孔。当嵌顿的肠管自行复位进入腹腔后，静脉回流障碍解除，在淤血和缺血时产生的有毒物质进入血循环，造成对心肝肾肺等脏器的损伤。这是肾功能不全的原因之一。
肠梗阻发生后患者无法经消化道获得足够的液体补充；肠梗阻发生后肠腔会出现积液，这些积液不能被机体利用，机体不仅得不到液体补充，而且出现体液的额外丢失，这导致有效循环血量急剧下降，这是肾功能不全的原因之二。
肾脏为保留机体的水分而出现尿量减少，所以代谢产物和有毒物质排出减少，血中代谢产物和有毒物质浓度迅速增加，因而表现为肾衰。这时，肾脏并没有缺血，只是血流量减少。当嵌顿疝解除后，上述病理生理过程即可得到扭转。入院时查体没有腹股沟疝嵌顿，不代表没发生腹股沟疝嵌顿，是因为肠管已经自行回纳复位了。肠管从疝囊中回纳入腹腔后肠梗阻很快消失，肠管血供逐渐恢复，腹痛、腹胀、便血和肾功能不全也随之消失和改善。

等患者饮食二便肾功能都恢复正常患者即可接受手术，进行腹股沟疝修补术，从而消除上述隐患。