患者：07年患肝脓肿入院经保守治疗2月病愈出院，出院后半年复查过2次情况良好，有慢性胆囊炎征象；10年2月腹痛，无呕吐腹泻症状，急诊为慢性胆囊炎急性发作，彩超有胆囊炎症及积液，让消炎恢复后复查；4月初突发高热39.5度，急诊待查，后经查血B超后认定梗阻性黄疸，又经核磁共振明确胆总管下段占位或结石待查，又增强CT还是不能明确是胆总管下段占位或结石，医生说查不清是因为病变位置特殊在胆总管下段、胰腺、12指肠接口处，现医院采取保肝输液消炎抗感染，现黄疸情况基本消退。医生说直接切开病变部位探查再试具体情况作相应手术。因患者年纪64，如果再做ERCP进一笔检查，（易发急性胰腺炎）对病人身体影响比较大，且医生告知如果病变在胆总管下段，探头只到12指肠附近也不一定能探查清楚。如果在不明确病因的情况下直接切开病变部位探查再治疗，很不放心 是否有其他安全有效的检测手段，比如直接排除是肿瘤或者结石，能直接对症治疗 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：成都132医院（成飞集团医院2甲）
天津市南开医院微创外科中心蔡旺：
这种情况首选的检查方法还是ERCP十二指肠镜检查。通过ERCP可以直接观察十二指肠乳头开口处是否存在肿瘤性病变或结石嵌顿；通过选择性胆管插管造影可以明确胆管下端管腔内病变的性质（结石或肿瘤）；如果胆管下端狭窄是由于胆管肿瘤性病变压迫所致，可以采用内镜下细胞刷获取细胞组织进行病理确诊；如果病变来自胆管下端临近的胰腺组织，可以通过EUS内镜下超声检查发现病变的部位和累及范围，甚至可以在内镜超声指导下进行FNA细针穿刺抽取细胞活检进行病理诊断。虽然内镜后胰腺炎是ERCP的一种并发症，但是在有经验的医疗中心及有经验的医生操作下，并发症出现的几率可以控制在比较低的水平。高龄与内镜治疗后并发症的发生率没有直接的联系，况且64岁在临床上尚不算高龄患者。建议你带病人到内镜检查治疗经验丰富的三级甲等综合性医院进行诊断和治疗。
患者：非常感谢蔡医生的建议， 5/4成飞医院做血清检验 6/4安排到四川华西做核磁共振以及生化和免疫检测 9/4成飞医院做增强CT 13/4成飞医院出院病历证明书；在2甲医院入院9天采取输液保肝消炎抗感染中，4/4晚入院，5/4白天体温逐步下降，5/4晚到目前体温都已正常；黄疸也逐步消退现病人入省院同样采用保肝输液并等待下周手术 是这样，因为目前四川省医院3甲医生也说术前不能对病灶定性，问其是否要行ERCP检察，但他们说不用，而是准备什么内镜手术直接探查取样活检病变组织再行对应手术，既然医生说不行ERCP病患总不能强行要求，而且手术已定在20日左右，所以家属非常担心手术，并在此上传CT、及核磁共振诊断意见，以及生化和免疫检测报告，麻烦蔡医生结合所传检查报告及影像图片给出个人诊断意见，不甚非常感激！
患者：既往病史描述：2007年之前没生过大病，曾经因前列腺炎入院输液治疗，常年基本不感冒，但长期夜间睡眠连续性不好，浅睡。 2007年4月出现先是乏力，低烧、后腹泻1月后因晕倒才到医院检查，后检查肝脓肿，慢性胆囊炎，入省医院，经2个月保守输液治疗未作手术康复出院，半年左右复查2次情况良好；其间一直到2010年春节偶有1两次腹胀，以为是食多胀气未到医院检查自行好转，其他时间没有痛症发作。 2010年12/2晚间突然腹胀，有大便意但不通，其他地方不痛，13/2早上到2甲医院先按肠梗阻输液消炎1天，给予禁食，给以开塞露1支，排出稀便，腹胀消了一点。第二天早饭后腹胀，夜间9点突然伴寒战送四川省医院急诊时才感觉心窝下一点胆囊部位帐痛，其他位置不痛，医生诊断怀疑慢性胆囊炎急性发作，检查彩超因晚上有少许进食，检查胆囊有炎症和积液看不清，收门诊输液治疗3天痛症好转，让回家休整1月复查胆囊，3月中下旬彩超复查胆囊，胆囊壁厚0.4，壁毛，慢性胆囊炎征象，胆总管下段有气体干扰看不清。春节输液后到4月再次发病期间无痛症。 2010年4月发病病情描述：4/4午饭有进食，晚饭吃了少许，白天出现乏力，其他症状无，以为感冒没多注意，也没量体温；晚9点测量体温39.5，到成飞医院2甲急诊，血压正常，无痛症，查血及问既往病史（肝脓肿恢复好，慢性胆囊炎），目测孔膜皮肤黄疑似梗阻黄疸收治入院诊疗。入院期间采取输液保肝消炎抗感染，等待影像检测结果对症手术，后因2甲医院不能给出明确结果要手术探查中行相因手术，所以家属转院至3甲医院准备手术
天津市南开医院微创外科中心蔡旺：
你好，我已经仔细阅过你提供的影像检查资料，另外还需要你提供的信息是：
1，病人近期体重是否有明显变化？
2，上次（2月前）和本次发作的时候是否有明显的腹痛症状？
3，腹部CT扫描的影像资料能否补充上来？
根据目前你提供的病史和资料，我认为目前的诊断为胆管结石造成的胆道下端梗阻可能性大一些，但是也不能除外肿瘤性病变（来源自远端胆管或壶腹部）。如果你能够提供上面提问的信息对疾病的判断会有一些帮助。我个人认为ERCP是有必要的，对于这个部位的疾病的诊断很有帮助。
从传统上来讲，在消化内镜技术出现之前，这种情况下是需要开腹手术探查，根据手术中所见病变的性质（结合术中快速冰冻病理检查），来决定手术范围。随着近20年腹腔镜技术的发展，如果考虑采取手术探查的办法的话，则首选腹腔镜探查，术中根据情况再决定手术方式（腹腔镜胆管探查取石术或开腹胰十二指肠切除术等）。但是对你这的病情我还是保留先行ERCP检查的意见。
患者：再次感谢蔡医生，对以上问题回答如下：‘1、病人近期体重是否有明显变化？’ 由于夜间睡眠不深，连续性差，长期养成每日中午饱餐后就午睡，时间2-4小时不等，也是浅睡，在2月12发病前身高1.55M，体重大概123左右，2月12发病消痛后，一直严格每日3餐少油腻食物且给以7成饱，3餐后散步1-2小时不等，午睡控制在1-2小时，在这样情况下，到3月中下旬测量体重112，4/4晚发病-6/4上华西检查核磁及肿标未进食，7-14日三餐只给以菜稀饭，体重108，15-17日通知要手术，需要食物补充蛋白，才给以鸡蛋牛奶及蒸煮食物（无动植物油）， ‘2，上次（2月前）和本次发作的时候是否有明显的腹痛症状？’ 2007年4月出现先是乏力，低烧、后腹泻1月后因晕倒才到医院检查，后检查肝脓肿，慢性胆囊炎，入省医院，经2个月保守输液治疗未作手术康复出院，半年左右复查2次情况良好；其间一直到2010年春节偶有1两次腹胀，以为是食多胀气未到医院检查自行好转，其他时间没有痛症发作。 2010年12/2晚间突然腹胀，有大便意但不通，其他地方不痛，13/2早上到2甲医院先按肠梗阻输液消炎1天，给予禁食，给以开塞露1支，排出稀便，腹胀消了一点。第二天早饭后腹胀，夜间9点突然伴寒战送四川省医院急诊时才感觉心窝下一点胆囊部位帐痛，其他位置不痛，医生诊断怀疑慢性胆囊炎急性发作，检查彩超因晚上有少许进食，检查胆囊有炎症和积液看不清，收门诊输液治疗3天痛症好转，让回家休整1月复查胆囊，3月中下旬彩超复查胆囊，胆囊壁厚0.4，壁毛，慢性胆囊炎征象，胆总管下段有气体干扰看不清。春节输液后到4月再次发病期间无痛症。 ‘3，腹部CT扫描的影像资料能否补充上来？’ 今晚回医院拍照上传 我从门诊医生那里了解ERCP术对病人是有创的，易引起急性胰腺炎等，这与手术医生个人经验以及病人耐受力有很大关系，我们在入院后经几个手术医生处了解，都说不会采用ERCP术，说如果插管不成功或是位置不到位也无法继续实施手术，好像是要采用直接开腹，术中用什么仪器探测取样活检再同时根据活检做相应手术；但是在网上咨询了几个专家医生都是主张先行ERCP检查；作为病患对医生实施何种手术我们应该是没有权利干预的，所以很是担忧。 非常感激蔡医生的细心解答！
天津市南开医院微创外科中心蔡旺：
按你的描述，你的主管医生选择的是剖腹探查，术中取活检，然后根据结果决定手术方式。
患者：感谢蔡医生 昨天跟今早我们跟主治医生又探讨了下ERCP术，估计是医生比较擅长开腹术，手术还是采用开腹，只是本来原定明日下午手术，后医生会诊考虑万一开腹探查后手术需要做大时间不充分，就改后天早安排正台手术。等手术后一定回来将结果告知蔡医生，并再次表示感谢！
天津市南开医院微创外科中心蔡旺：请术后将手术方式和病理结果告诉我。
祝愿手术顺利，患者早日康复。
患者：蔡医生您好，昨天患者已接受开腹探查手术，手术诊断就是胆总管结石，取出几块不是很成形的半泥沙状结石，同时切除了有息肉样病变的胆囊，应该有送样做病历检验，结果还没拿到，等拿到病理结果再告诉您，目前为止手术恢复情况良好，再次感谢蔡医生之前的建议，非常非常感谢，祝工作顺利，身体健康
三甲
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