喉癌的诊断与治疗有关问题

<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->喉癌的发病情况如何？

与身体其它部位的恶性肿瘤相比，喉癌相对较少见，其发病率总体上与口咽癌及甲状腺癌相当，仅为肺癌的1/10。在全世界每年新诊断的恶性肿瘤中，喉癌约占2%～5%。喉癌是男性中第11位常见的及头颈部第2位常见的肿瘤。喉癌发病率因地区、性别、年龄的不同而有差异。

1．地区差异

世界三大喉癌高发区是意大利的瓦雷泽、巴西的圣保罗和印度的孟买；亚高发区是波兰的华沙以及法国和西班牙的部分地区；低发区位于北欧，除芬兰外的其余4国发病率均很低。自上世纪40年代以来，许多国家喉癌发病率呈明显增长趋势。据费声重等报道，我国上世纪70年代的发病率是50年代的37.7倍。我国目前的发病率尚缺乏相关的统计数据。

2．性别差异

世界各地喉癌发病率男性显著高于女性，男女之比一般在5～20∶1。根据美国统计资料表明，在过去20多年间，男女喉癌发病率之比从12∶1下降为5∶1，其中女性声门上型喉癌增加较多。此外，女性发病年龄普遍较男性提前，有报道女性喉癌中55岁以下者占41%，而在男性仅仅占25%。女性喉癌发病率的快速增长，可能与目前女性中吸烟和饮酒人数增加有关。

3．年龄分布

喉癌好发年龄为40～70岁，其中以60岁左右发病率最高，但不同地区年龄分布略有差异。我国喉癌发病率男性以65岁组、女性以55岁组为最高。

<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->喉癌的病因是什么？

喉癌的病因不清楚，可能与以下因素有关：

1．吸烟：吸烟引起喉癌的有关报道最早可以追溯到上世纪40年代。目前，大量动物实验和临床流行病学研究证实，吸烟与喉癌之间存在显著相关性，是喉癌致病的的主要危险因素。

2．饮酒：临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定的相关性，其中以声门上喉癌关系最为密切。有人对164例男性喉癌者的统计表明，平均每人日饮酒量为65.1±49.9g，其中85.1%的患者每日饮酒，而656例无癌对照组病人平均每日饮酒量29.1±31.1g，每日饮酒者占64.4%。

3．病毒感染：有研究发现喉癌患者与乳头状瘤病毒感染有关。Syrianen(1982)最早采取免疫组化PAS法对喉癌中HPV-Ag进行检测，阳性率36.1%；Loning等在22例口腔、咽及喉鳞状细胞癌组织中发现8例存在HPV-DNA，而正常粘膜中不存在；而Abramson对5例喉疣状癌用分子杂交技术检测HPV16型DNA同源序列，结果均为阳性。

4．环境因素：多种环境因素包括煤矿、钢铁工厂、橡胶工业中产生的热蒸汽的吸入、热损伤和各种有机化合物（多环芳香烃，甲醛），染料及皮革制造业中产生的多种纤维性粉尘、镍、铬酸盐和石棉等。目前，石棉和芥子气的致癌作用已基本肯定。据Masgan报道，石棉暴露者与非暴露者相比，前者患喉癌的相对危险度是后者的9倍。芥子气也被认为与喉癌致病有较强的相关性。

5．电离辐射：1934年Von Eichen 和Soerusen的报道电离辐射诱导喉癌发生。此后陆续有职业性接触α射线、治疗剂量的活性碘和外照射导致喉癌的报道。青少年时期发生的喉乳头状瘤一般被认为不会癌变，但有报道此类患者接受放射治疗后可发生恶变。

6．胃食管返流：胃食管返流由于其能引起食管炎、Barrett化生、食管癌以及一些食管外并发症而日益受到学者们的重视。有证据表明，某些原因不明的咽喉炎、声门下狭窄等与此有关。

7．喉粘膜白斑：喉部粘膜白斑是喉粘膜出现隆起的白色团块或上皮片状增生呈现角化的一种病变。部分白斑可能发生癌变。在外观上很难和原位癌及早期侵润癌相鉴别。

8．喉角化症：喉角化症病变可以发生于喉的任何部位。

9．喉乳头状瘤：喉乳头状瘤为最常见的喉部良性肿瘤，有恶变倾向，恶变率3%左右。目前认为喉乳头状瘤是喉癌的一种前期病变。

10．慢性增生性喉炎：慢性增生性喉炎多表现为上皮不规则增生，上皮下层常有广泛的慢性炎性细胞侵润。此病恶变倾向明显。

<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->喉癌的组织病理特点及临床分型有哪些？

喉部超过 90% 的恶性肿瘤为鳞状上皮癌，来自涎腺的肿瘤只占喉恶性的1%，喉部恶性肿瘤也可来自喉部软组织和支架结构，包括软骨肉瘤、纤维肉瘤、纤维组织细胞瘤、类癌, 脂肪肉瘤和淋巴瘤。

以声带为界喉部可以为：声门上区、声门区、声门下区。

声门上区又分为：1.喉上区（包括边缘区），包括：舌骨上会厌（包括会厌尖）、两侧杓会厌襞、两侧杓状软骨区；2.声门上部，包括：舌骨下会厌喉面、两侧室带、两侧喉室。

声门区又分为：两侧声带、前联合、后联合等亚区。

声门下区：声带下缘至环状软骨下缘。包括前、后、左、右四壁。

根据以上的解剖分区，喉癌分为声门上型、声门型、声门下型。也有人将发生于侧喉室的喉癌分为贯声门型。喉癌最好发于声门区（55%～75%），声门上区次之（24%～42%），声门下癌则极少见（1%～6%）。我国大多数地区以声门型喉癌居多，声门上喉癌次之，声门下癌极少。但东北地区则是声门上癌明显多余声门型癌，可能与女性发病率较高有关，但声门下癌也极少见。

四、喉癌有哪些常见的临床症状？

根据发生的部位的不同，其早期症状有所不同。

（一） 声门上癌

大多原发于会厌喉面根部，此处肿瘤早期多无任何症状。当病变发展到相当程度时，才开始出现症状。

1.喉异物感 大多数声门上癌患者以此为首发症状。而这种症状常被病人忽视而不及时就医。

2.喉痛 多在肿瘤向深层侵润或出现溃疡时出现。起初仅在吞咽时特别是在进头几口食物时有一种“刮”的感觉。多吃几口以后，症状消失。肿瘤进展，喉痛可变为持续性，且可向同侧耳部放射。

3．声音嘶哑 大多数声门上喉癌病人有声音嘶哑。常引起病人注意而就医。声门上喉癌出现声音嘶哑，并不都意味着肿瘤已发展到声带。产生嘶哑的原因有：（1）肿瘤侵及室带，压迫喉室和声带下移； （2）肿瘤坠入声门；（3）声带静脉回流障碍，声带水肿；（4）肿瘤侵及声门区（侵及声带、甲杓肌）。

4.呼吸困难 为声门上癌的晚期症状，约占11.5%。产生呼吸困难的原因有：（1）肿瘤体积大，堵塞了喉入口；（2）肿瘤坠入声门裂；（3）肿瘤侵及声带或声带不能外展而使声门狭窄；（4）喉粘膜肿胀。

5.其它症状 晚期还有：（1）喉部膨满，表明肿瘤已发展到喉外侵及带状肌，或会厌前间隙已广泛受累；（2）吞咽困难，表明肿瘤已广泛侵及舌根或下咽部；（3）颈部包块，颈淋巴结转移已发展到相当程度，不痛、逐渐增大；（4）喀痰带血，肿瘤有溃疡，可有少量喀血，极少大口喀血。

（二）声门癌

几乎所有的的病人均以声嘶为首发症状，容易引起患者的注意和重视而及早就诊。声门癌分化较好，发展较慢，颈部淋巴结转移较晚，故早期诊断率较高。凡40岁以上中老年人，特别是长期吸烟者，如持续性声嘶超过4周，应警惕喉癌的可能。据Iwae等的统计，在472例声门型喉癌中，T_1aN₀占38.8%，T_1bN₀占26.9%， T₂N₀占14.8%；T₁N₀和T₂N₀共占80.5%。随着肿瘤的进展，可以出现呼吸困难；喉部饱满或包块；颈部淋巴结转移常发生于病变侧，晚期也可以出现双侧；因此可以出现同侧颈部或双侧颈部淋巴结肿大。

（三）声门下癌

早期多无症状。由于肿瘤较为隐蔽，不易早期发现。随着病变的进展，向上可以累及声带而出现声嘶；肿瘤向下扩展，随着肿瘤体积的增加，可以出现呼吸困难。肿瘤向前穿破环甲膜则可出现颈前包块，也侵入颈前软组织、甲状腺等。Iwae统计了37例声门下癌，T₁N₀仅2例，占5.4%；T₂N₀10例，占27%。

（四）贯声门癌

贯声门癌是一种特殊表现形式的喉癌，它原发于一侧喉室，肿瘤位置深在而隐蔽，早期不易发现；其病程长，肿瘤发展慢，从首发声嘶到明确诊断大多需半年以上。癌可经声门旁间隙向外侵及甲状软骨翼板和外下方的环甲膜，向前经前联合腱侵润甲状软骨，向后累及梨状窝。

五、喉癌应如何诊断？

早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。诊断依靠症状、检查和活检等。凡年愈40岁，有声嘶或其它喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部，有时甚至需作多次复查。以免漏诊。

1．间接喉镜检查 通常采用由上向下系统观察的方法，即按舌根、会厌舌面、会厌缘、会厌喉面、双侧杓会厌襞、杓状软骨、杓间区、室带、喉室、声带、双侧梨状窝、环后、咽喉壁的顺序依次观察，特别是要注意会厌根部、前联合及喉室。若会厌后倾，不能看清前联合时，可在表面麻醉下用会厌钩或喉卷棉子将会厌向前牵开。

2．直接喉镜检查 对于确定肿瘤的范围和取活组织病理检查有重要价值。其缺点与间接喉镜检查法相同，即光源和喉的纵轴一致，故不易看清会厌喉面及喉室内的病变，且检查时病人较痛苦。

3.纤维喉镜检查 纤维喉镜因其镜体柔软、纤细、可曲、且照明度强，可接近声带进行观察。将纤维喉镜与电视摄像系统连接，可动态观察病变的过程，有利于早期发现肿瘤。

4．喉动态镜检查 通过观察声带振动情况，能发现早期声带癌肿。

5. 触诊 仔细触摸颈部有无肿大的淋巴结。注意喉轮廓是否正常，喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉摩擦感是否存在。

6．影像学检查 包括喉侧位X线片，喉体层摄片，喉部CT扫描及MRI检查，对肿瘤受累的范围，喉旁间隙有无受累，声门下有无受累及受累的范围等，均可显示。

7．活捡 活体组织检查是喉癌确诊的主要依据。标本可在间接喉镜下、直接喉镜下或纤维喉镜下采集，但应注意钳取肿瘤的中心部位，不要在肿瘤的溃疡面上钳取，因该处组织常有坏死。一般来讲，癌组织都较脆，易钳取，但结节、包块型肿瘤有时需反复多次活捡才能证实。对声门下表面光滑、淡红色的新生物不可贸然采取，因可能为移位甲状腺，术中有出血导致窒息的危险。一般活捡也不宜过大过深，以免引起出血。

对于临床症状可疑而活检阴性者需反复进行活捡。若2～3次后仍无阳性结果，临床上又不能排除喉癌者，可在喉裂开下采取标本，术中进行快速切片检查，事先做好喉癌手术准备；一旦确定诊断，即按肿瘤手术的原则，根据病变的范围，选择适当的术式，实行手术切除。

六、喉癌的常用治疗方法有哪些？如何选择？

喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗、免疫治疗等等。目前多主张手术加放疗的综合疗法。

治疗方法的选择应从多方面考虑，例如肿瘤的原发部位，扩展范围，肿瘤的组织学特征，病人的年龄及身体状况，喉的运动情况，有无淋巴结转移，病人能否定期随访等综合考虑后再决定其治疗方案。

1．放射治疗 根治性放疗仅适用于早期（T₁、T₂）病变。如局限于会厌、室带或杓会厌襞的肿瘤，病变范围小于1cm，无声带活动受限的声门上癌。或局限于一侧声带或前联合的声带癌，声带运动良好者。根治性放疗的总量应达6000～7000cGy/6～7周。超过7000cGy能否提高治愈率目前尚无定论，但已知放疗的计量越大，肿瘤复发时再手术的困难性则越大。

目前喉癌的治疗多主张手术加放疗。但对于病变范围较广，累及喉咽的癌肿，且肿瘤的分化程度又低者，则以放疗加手术为宜。术前放疗的照射量为4500cGy左右，放疗后休息2周再手术。先行手术者，术中如肿瘤切除完整，无明显的颈淋巴结转移，术后仅作预防性照射时，其总量4500～5000cGy即可。

晚期肿瘤，病人情况差，不宜手术治疗的各期病例可采用姑息性放疗。

2．手术治疗 手术为喉癌治疗的主要手段。常根据病变的范围，肿瘤的生物学行为，病人的全身情况机体的免疫力及有无颈部淋巴结转移等综合因素来选用不同的术式。手术原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或重建喉的发音功能，以便提高病人的生存质量。

3．化学治疗 手术、放疗和化疗是目前公认的治疗头颈部肿瘤的三大基本手段。喉癌中90％以上为鳞状细胞癌，因而最常选用的药物有甲氨蝶呤（MTX）、顺氯氨铂（DDP）和博来霉素（BLM）等。单一用药疗效差，副作用大。目前多主张联合用药，采用的化疗方式有诱导化疗、辅助化疗和姑息性化疗等多种方法。

4. 免疫治疗 虽然近年来关于免疫治疗的报道较多，但总的来说，目前仍处于实验阶段，疗效也未肯定，还需继续探索。免疫治疗包括重组的细胞因子，如白介素-2（IL-2）、干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）等。‚过继转移的免疫细胞，如淋巴因子活化杀伤细胞（LAK）、肿瘤侵润的淋巴细胞（TIL）等。ƒ单克隆抗体及其偶联物。„肿瘤分子疫苗。

七、如何预防喉癌？

（1）健康教育：建立个人健康理念，改变不良生活方式，帮助高危群体对喉癌风险因素的认识。

（2）认知自己存在的喉癌风险因素，采取主动干预行动。

①戒烟、戒酒；

②戒除不良性生活习惯；

③职业防护，避免有毒粉尘及化学物质吸入；