标准通道与微通道经皮肾镜取石术对肾功能不全患者肾功能的近

肾结石合并肾功能不全是临床中常见的情况，国外报道单中心资料，接受经皮肾镜手术患者中12.7%肾小球滤过率低于正常^[1]。虽然经皮肾镜取石术已经是治疗肾脏结石及输尿管上段结石的一线治疗手段，但手术对肾脏的损伤仍是临床医师重点关注的问题，特别是肾功能不全患者，肾功能的转归直接影响到患者的治疗效果及生存质量。目前国内经皮肾镜手术有标准通道和微通道两种方式，哪种手术方式对肾功能的影响更小，目前相关研究报道很少。本研究选择肾功能不全患者作为研究对象，比较两种手术方式对患者肾功能的影响，以期对临床工作起到指导作用。

1资料与方法

1.1 临床资料

2005年12月～2013年4月接受经皮肾镜取石术的肾功能不全患者，共172例，其中采用标准通道者96例，男66例，女30例；年龄36-77岁，平均57.4±11.1岁；结石负荷（X线片上最大长径）2.1cm-15.2cm，术前血肌酐水平平均231.46±99.85μmol/L。采用微通道者76例，男54例，女22例；年龄21-79岁，平均56.02±12.62岁；结石负荷1.5cm-13.4cm，术前血肌酐水平平均234.88±96.15μmol/L。两组患者在性别、年龄、结石情况、血肌酐水平等方面比较无明显差异性，p>0.05，具有可比性。

1.2 方法

术前均完善相关的术前检查并对症处理基础疾病，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，输尿管插管后患者取俯卧位，在超声引导下进行穿刺，标准通道组采用两步扩张法建立24F标准通道^[2]，用LithoClast Master气压弹道联合超声清石系统（EMS公司，瑞士）粉碎及清除结石。微通道则穿刺成功后退出针芯，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由8F扩张至16F，留置相对应的工作鞘后置入8/9F输尿管镜用气压弹道碎石器械将结石击碎并取出。统计患者术前、术后1天、术后7天血肌酐水平，肾功能变化按血肌酐升高超过5%为恶化组，降低超过5%为好转组，变化±5%以内为稳定组。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，且以 P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前术后血肌酐的变化

术后1天检测血肌酐水平，标准通道组较术前轻度上升，但无显著性差异，而微通道组血肌酐水平较术前明显升高；术后7天检测血肌酐水平，两组均较术前均有显著性下降，详见表1、表2。

表1 术前与术后1天血肌酐水平（μmol/L）的变化

表2 术前与术后7天血肌酐水平（μmol/L）的变化

2.2 两组患者术后1天及术后7天肾功能转归情况

术后1天标准通道组肾功能好转例数比率明显高于微通道组，恶化例数比率明显低于微通道组，肾功能稳定例数比率无明显差异；术后7天两组间各种转归例数比率无显著性差异，详见表3、表4.

表3：术后1天肾功能转归情况

表4：术后7天肾功能转归情况

3讨论

目前国内经皮肾镜取石术包括标准通道及微通道两种方式，标准通道工作通道大，可以采用超声负压吸引方式清除结石，且可用三爪钳钳取较大的结石，具有手术时间短、结石清除率高、低压灌注和感染率低的优势^[3]，但由于通道大，有些医生担心该手术方式对肾实质的损伤大，出血的风险高。微通道需要扩张的次数少，建立通道细，理论上对肾脏实质的损伤小，且在碎石过程中输尿管镜纤细，可摆动和转动的范围大，可以达到肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏，扩大了手术适应症^[4]。但由于肾输尿管镜的操作腔道小，冲洗阻力增高，水流速度慢，为保持清晰的视野，常采用高压灌注冲洗，且取石效率低，手术时间长，容易发生感染等并发症。两种手术方式各有优势，采取哪种手术方式并无定论，潘铁军等认为对于较大的鹿角形结石、复杂结石采用标准通道更为合理，微通道适用于肾下盏、肾盏憩室、直径较小的结石^[5]。

对于两种手术方式对肾功能的影响比较，相关研究较少，经皮肾镜手术对肾脏功能的影响主要源于两方面，建立通道造成的肾单位损伤及术中肾盂灌注压力对肾脏滤过功能的影响。张国庆等通过动物实验，发现建立标准通道和微通道对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小，微通道在减少孤立肾肾皮质的损伤方面较标准通道并无明显优势^[6]。丁军等通过动物实验研究发现从150mmHg到300mmHg不同压力的灌注对肾脏都有损伤，且压力越大，损伤越重，恢复时间越长^[7]。从动物实验可以看出，对肾脏影响更大的是术中肾盂灌注压力，低压灌注更有利于保护肾功能，本文的研究结果中，标准通道组术后1天血肌酐水平轻度升高，而微通道组显著性升高，也说明低压灌注的标准通道对肾功能的短期影响更小，微通道手术由于高压灌注冲洗，对肾脏功能的影响较大。还有一个值得注意的现象是，术后7天检测血肌酐水平，两组较术前均有显著性下降，说明经皮肾镜取石术对肾脏功能的影响是可以恢复的，特别是微通道组，术后1天肾功能恶化例数为41例，而术后7天为16例。沙文等通过研究认为标准通道经皮肾镜取石术对肾结石患者血生化无明显负面影响，长时间微通道经皮肾镜术可引起血生化明显的变化；建立通道过程中的扩张远低于灌注压对肾功能造成的损害；微通道手术由于肾盂灌注压力高，灌注时间长，对肾脏功能有明显不良影响，但肾功能的损害在短期内都可恢复到正常范围^[8]，与本文的研究结果相近。

泌尿系结石合并肾功能不全患者具有一些临床特点，多为双侧结石、解剖性或功能性孤立肾，或合并糖尿病、高血压等内科疾病。手术风险性较高，虽然微通道手术造成的肾功能损害可以恢复，但对于肾功能不全患者，最大程度的保护肾脏功能是手术重点，我们认为对于肾功能不全患者采取标准通道更为合适。

参考文献

[1] Akman T, Binbay M, Aslan R, et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease: a single center experience[J]. J Urol. 2012 Jan;187(1):173-7.

[2] 杨波，李建兴，胡卫国，等，两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告[J].北京大学学报（医学版），2010,42（4）：447-450.

[3] 吴建华.标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术在肾铸型结石治疗中的效果与安全性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(1):114-115.

[4] 向松涛,王树声,张策等.微通道钬激光与标准通道气压弹道联合超声碎石治疗肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(5):346-347.

[5] 潘铁军，李功成，文瀚东等.标准与微通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2009,30（12）:830.

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[7] 丁军，陈仙，杨帆等，肾盂灌注冲洗对肾脏功能和结构的影响[J].现代生物学进展，2011,11（5）：850-853.

[8] 沙文，潘运高，王静。标准通道和微通道经皮肾镜取石术对血生化指标的影响[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012,2（5）：357-361.