标准通道经皮肾镜取石术在慢性肾功能不全患者中的应用

标准通道经皮肾镜取石术在慢性肾功能不全患者中的应用

李守宾¹ 杨波^2△ 李建兴² 陈亮² 张小威² 王晓峰²

1开滦（集团）有限责任公司医院泌尿外科 河北 唐山 063000

2北京大学人民医院泌尿外科 北京 100044

摘要 目的:探讨标准通道经皮肾镜取石术在慢性肾功能不全患者中应用的安全性及有效性。方法：回顾性分析2005年12月至2010年11月行经皮肾镜取石术手术治疗的慢性肾功能不全病例，共92例患者，146次手术，统计手术效果并比较围手术期血肌酐水平、血色素、红细胞压积的变化。结果：一期手术清石率46.7%，总清石率64.1%，出血、术后发热、结石残留是主要并发症；术后与术前比较，血红蛋白、红细胞压积明显降低，具有统计学意义；血肌酐水平无显著性变化。结论：对于慢性肾功能不全患者，标准通道经皮肾镜取石术是安全有效的，手术对肾功能的近期影响不明显。

关键词：经皮肾镜取石术、肾功能不全、清石率

Standard-tract percutaneous nephrolithotomy for patients with chronic renal insufficiency

Shoubin Li¹ Bo Yang^2△ Jianxing Li² Liang Chen² Xiaowei Zang² Xiaofeng Wang²

1 Department of Urology, The Hospital Kailuan Limited liability company, Tangshan 063000

2 Department of Urology, People’s Hospital of Peking University, Beijing 100044

ABSTRACT Objective: To evaluate the efficacy and safety of 24F-tract percutaneous nephrolithotomy (PNL) in patients with chronic renal insufficiency. Methods: A total of 92 patients with renal insufficiency who underwent 146 times 24F-tract percutaneous nephrolithotomies since December 2005 to 2010 November were retrospectively analyzed, clinical effect and complications,the variations of serum creatinine, hemoglobin and HCT changes before and after operation were statistical analyzed. Results:The stone-free rate after one session operation were 46.7%, the last stone-free rate were 64.1%, major complications were hemorrhage, postoperative fever and stones residue. Hemoglobin, HCT reduced significantly postoperation, while there were no significant changes in Serum creatinine. Conclusions: For chronic renal insufficiency cases, 24F-tract percutaneous nephrolithotomy is safe and effective, the operation has no significant influence on kidney function.

Keywords: percutaneous nephrolithotomy (PNL), renal insufficiency, stone clearance rate

前言

经皮肾镜取石术已经是治疗肾结石及输尿管上段结石的首选治疗方法，但手术会损伤一部分肾单位，可能会影响肾功能，特别是对于慢性肾功能不全的患者，手术会不会导致肾功能恶化，目前尚无相关研究，我们统计分析了肾功能不全患者术前术后的肾功能、血色素等指标，分析标准通道经皮肾镜取石术对慢性肾功能不全患者病情的影响。

1资料与方法

1.1临床资料

自2005年12月至2010年11月行经皮肾镜取石术的慢性肾功能不全患者（血肌酐>106μmol/L，病程超过3个月），共92例，其中男性63例，女性29例，年龄21-79岁，入院血肌酐水平109～1134μmol/L，病程4-52月，无行替代治疗患者。肾结石88例，输尿管结石4例（肾结石合并输尿管结石归于肾结石），结石X片上最大长径12-152mm，1例为移植肾，29例孤立肾。统计患者手术时间，手术次数，术前术后肾功能、血色素、红细胞压积情况，结石残留情况，肾功能变化按肌酐升高超过5%为恶化组，降低超过5%为好转组，变化±5%以内为稳定组。

1.2手术方法

术前常规检查泌尿系超声，尿路平片，泌尿系CT及结石三维重建，化验肾功能、血常规、凝血四项，所有病例凝血功能无明显异常，对于贫血严重者术前给予输血。术前输尿管插管，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯卧位，腹部下垫高，使腰背成一平面或低拱形，使肋间隙增宽。在B超引导下进行穿刺，选用3.5MHz线阵或凸阵探头，根据结石分布情况选择穿刺点，皮肤穿刺点一般选择12肋下或11肋间，腋后线偏后的位置，一般将背侧的中盏作为首选目标肾盏，尽可能通过肾盏穹窿建立通道。两步扩张法建立24F标准通道：穿刺针进入目标肾盏内后，撤除针芯，将0.63mm金属导丝经穿刺针送入集合系统，妥善放置导丝后退出穿刺针，沿导丝依次扩张至16F并置入剥皮鞘，形成一个16F的通道，再用套叠式金属扩张器进一步扩张，15F金属扩张器置入剥皮鞘后撤除剥皮鞘，继续以18F和21F的金属扩张器扩张，最后放置24F金属镜鞘至肾集合系统内。用LithoClast Master气压弹道联合超声清石系统（EMS公司，瑞士）粉碎及清除结石。手术次日化验生化、血常规，术后3-5天复查尿路平片及超声了解结石残留情况，残留结石大于0.4厘米视为残石。

1.3统计学方法 用SPSS16.0统计软件进行数据统计，所有数值变量均采用 ±s表示，两组计量资料比较采用t检验，取P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1患者基本资料及结石情况

表 1 基线数据

表2 结石详细情况

2.2手术结果（并发症）

共146次经皮肾镜取石术，其中同时行双侧手术20例次，一期手术64例，二期手术29例，三期手术8例。手术时间20-290分钟，平均102.96±56.57分钟。31例次输血（21.2%），2例行肾动脉栓塞（1.4%），72例次出现术后发热（49.3%）。未发生脏器损伤、感染性休克等并发症。一期手术净石率43例（46.7%），总清石率59例（64.1%），详见表3。

表3 手术结果及并发症情况

2.3围手术期化验指标的变化

术前及术后次日肾功能资料齐全的共144次，手术次日血肌酐水平总体较术前略升高，其中降低者64例，无变化3例，升高者77例，无新增替代治疗病例。恶化组58例次，占40.3%，好转组50例次，占34.7%，稳定组36例次，占25%。比较每次手术术前术后肾功能及血红蛋白、红细胞压积情况见表4。比较入院及出院前化验的血肌酐水平、血红蛋白、红细胞压积，血肌酐水平总体有所下降，仍无显著统计学差异，血红蛋白、红细胞压积明显下降，详情见表5。

表4 手术次日与术前化验指标比较

表5 出院前与入院化验指标比较

3讨论

泌尿系结石是慢性肾功能不全的病因之一，多由于双侧尿路梗阻或孤立肾结石所致，肾盂内压力增高可导致肾缺血及肾小球率过滤降低等一系列病理生理学改变，尿路梗阻时间越长，肾功能损害越严重，逐渐出现肾功能不全，常合并泌尿系感染甚至肾积脓，及时解除梗阻、控制感染，最大限度保护肾功能是治疗关键^【1】。经皮肾镜碎石术已经是治疗体积较大的肾结石及输尿管上段结石的一线治疗手段，杨波等统计人民医院经皮肾镜取石3052例，输血患者占1.4%，肾动脉栓塞者占0.3%，单发结石一期手术净石率88.6%，多发结石与鹿角状结石为72.3%，最终手术净石率为88.6%^【2】。慢性肾功能不全患者合并结石情况常复杂，多发结石、铸形结石、孤立肾结石较多，且因为肾功能异常，患者术前常存在贫血、凝血异常、泌尿系感染、电解质紊乱等特殊情况，手术风险较高，难度较大，多期多通道手术较多，我们统计发现出血、发热是主要并发症，手术净石率明显低于平均水平。

由于手术需要穿刺肾脏并扩张以建立手术通道，会损伤部分肾单位；同时术中灌注液体可能会增加肾盂压力造成肾功能损害，因此经皮肾镜碎石术是否会造成肾功能的进一步损害是临床医生担心的问题之一。吴荣佩等建立活体猪的肾盂内高压灌流动物模型，发现肾盂内灌流压在6．67—20 kPa时，肾单位各结构保持完整；肾盂内灌流压力超过26．66 kPa时可对肾单位造成结构破坏^【3】。而实验研究表明微通道与标准通道对肾皮质的损伤都很小，没有明显差异的影响^【4】。国内各单位经皮肾镜取石有标准通道及微通道，微通道是将通道扩张至F16，击碎结石后通过水流冲洗及取石钳钳夹取石，优点是通道较小，对肾脏损伤较小，缺点是冲洗时肾盂压力较高，取石效率较低，取石时间长。沈志杰等随访65例肾功能不全患者微通道经皮肾镜碎石术后肾功能变化，均为一期单通道，术后1年总体肾功能变化无统计学意义，有24例(36．92％)患者肾功能改善，20例(30．76％)患者肾功能保持稳定，2l例(32．31％)患者肾功能出现恶化。而肾功能恶化的患者术前血肌酐平均水平、结石平均直径、反复泌尿系感染发生率明显高于其他患者^【5】。北京大学人民医院采用新型F24的经皮肾镜短鞘，操作通道可达10.5F，手术视野开阔，宽敞的出水通道，同时手术时有负压吸引，有效降低了碎石过程中肾盂内压过高的可能及细菌进入血液引起败血症的风险，我们比较术前术后血清肌酐的变化，发现无统计学差异，说明标准通道经皮肾镜取石术对近期肾功能的影响不明显。

关于远期影响的研究国外有报道，Kukreja R 等统计4400例结石患者中84例肾功能不全病例（肌酐大于1.5mg/dL），术后随访平均2.2年，33例患者肾功能改善39.3%，24例稳定28.6%，27例肾功能恶化32.1%，与我们的近期结果相近，其分析导致肾功能恶化的相关因素，认为术前肌酐水平高，尿蛋白大于300mg/d，肾皮质萎缩，结石负荷大于1500mm，反复泌尿系感染，年龄小于15岁是肾功能恶化的有效预测因子^【6】。而Baris Kuzgunbay等对16例肾结石合并肾功能不全的患者进行术后随访平均随访51.1±10.1月，6例肾功能较手术前改善，6例肾功能无明显变化，4例肾功能恶化，需要透析治疗，其中有三例为新进展至终末期肾病，都有2型糖尿病，有一例为孤立肾及动脉硬化，说明内科疾病如糖尿病、动脉硬化会影响肾功能的转归。David Canes等随访了81例孤立肾患者行经皮肾镜碎石术后肾功能变化，术后次日肾小球率过滤升高者33例，无变化者13例，降低者35例；随访至1年肾小球滤过率升高者45例，无变化者13例，降低者23例。说明部分患者术后远期肾功能会持续改善。

综合我们的研究结果及国内外研究报道，可以认为标准通道经皮肾镜取石术在肾功能不全患者中的应用是安全有效的，影响肾功能转归的因素很多，包括术前肌酐水平、结石负荷、合并内科疾病等，但不包括手术本身。

参考文献

1.Rule A D, Bergstralh E J, Melton L J 3rd, et al. Kidney stones and the risk for chronic kidney disease. J Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4(4):804-811.

2．杨波，李建兴，胡卫国，等，两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告。北京大学学报（医学版），2010,42（4）：447-450。

3．吴荣佩．李晓飞，郭颖，等．肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究。中华泌尿外科杂志，2006，27(3)：162一165。

4．曾国华，李逊，何朝辉，等。微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较。中华实验外科杂志，2004年，21（12）：1551-1552。

5．沈志杰，鲁军，孙晓文，等。经皮肾镜取石术对肾功能不全患者近期肾功能的影响。中国内镜杂志，2008,14（6）:568-571。

6. Kukreja R, Desai M, Patel SH, et al. Nephrolithiasis associated with renal insufficiency: Factors predicting outcome.

J Endourol 2003, 17:875–879.

7.Baris Kuzgunbay, Umit Gul, Tahsin Turunc, et al. Long-Term Renal Function and Stone Recurrence After Percutaneous Nephrolithotomy in Patients with Renal Insufficiency.J ENDOUROL 2010, 24(2):305-308.

8．David Canes, Nicholas J. Hegarty, Kazumi Kamoi, et al. Functional Outcomes FollowingPercutaneous Surgery in the Solitary Kidney. J Urol 2009，181：154-160。