胃癌局部复发的体会

胃癌术后复发有以下几种类型：局部复发、腹腔播散、远处转移如肝肺转移等。也可以联合出现。如果肿瘤仅局部复发，仍有治愈可能。治疗包括围手术期化疗和手术。以下是本院一例病人资料。

男，57岁，胃癌术后2年，上腹部疼痛并食欲减退2月。体检：消瘦，全身浅表淋巴结不大，心肺正常，腹平坦，上腹部饱满，可触及肿块，约直径5cm大小，质硬，较固定，边界欠清，压痛，无反跳痛，肝门指检：直肠正常，Douglas窝未触及结节。辅助检查：胃镜示残胃吻合口小弯侧溃疡，病检示低分化腺癌。CEA34umol/ml。肝肾功能示ALT及AST稍升高但小于参考值上限的2倍。胸部及盆腔CT正常，腹部CT示肝硬变、残胃壁增厚，与周围器官组织分界欠清，详见下图。

诊断：1、胃癌术后局部复发（rT4N+M0，Ⅳ期）；2、肝硬变

与病人及其家属交流，认为病人属胃癌复发，局部晚期，考虑行围手术期化疗及手术。病人认为自己合并肝硬变，坚决不同意手术前化疗，故作术前准备后行剖腹探查术。

手术中情况：术中见残胃肿瘤，侵透浆膜，与邻近器官与横结肠胰腺粘连紧密，部分被横结肠包裹，后者表面未见到肿瘤侵犯，腹腔无播散，考虑肿瘤复发侵及胰腺和和横结肠，肝硬变为轻度，考虑行左上腹脏器切除。手术过程中见肝总动脉和胃左动脉旁均有淋巴结肿大，质地较硬，第一次手术后胃左动脉仍保留约3cm长。

手术中切除脏器包括残胃、横结肠、胰腺体尾部及脾脏，重建为食管空肠Roux-en-Y吻合，结肠吻合，并行空肠营养管置入术，瘤床应用氟尿嘧啶缓释剂（中人氟安）0.6g，手术历时3小时40分钟，出血约800ml，术中输血800ml。

术后予营养支持、抗感染等处理，顺利恢复出院。

术后病检：未分化癌，侵及胃壁全层至横结肠肌层及胰腺被膜组织，可见脉管癌栓，肝总动脉旁淋巴结0/3转移，胃左动脉旁淋巴结3/3转移，而且淋巴结旁脂肪组织中可见癌浸润，腹腔干淋巴结0/5转移。

图片1 CT示残胃肿瘤侵犯横结肠及胰腺

湖北省肿瘤医院图片

图片2 术中见胃左动脉仍残留，周围淋巴结肿大

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图片3 左上腹脏器切除后腹腔干，胃左动脉根部、脾动脉根部、肝总动脉图像

肝总动脉

胃左动脉根部

脾动脉根部

图片4 切除标本

体会：本例病人第一次手术由本地大学附属医院教授操刀手术，但仍然在二次手术中可以见到胃左动脉未在根部结扎，说明第一次手术不是D2手术，尽管术后局部复发的因素与病人的病期、肿瘤的生物学行为等有关，但也不能排除与手术有关。其实这不是我第一次接诊这类病人，而且一些胃癌病人的第一次手术均在负有盛名的大医院所施行。我曾经接诊一例胃癌病人，在外院手术治疗后约两个月到本院检查，MRI显示胃左动脉根部淋巴结肿大，而且胃左动脉未在根部结扎，再次手术行淋巴结清扫示淋巴结转移，无疑这例病人第一次手术并非D2根治术。其实8年前在中国肿瘤界已经达成共识，对于胃癌病人，除少数Ⅰa期病人外，均应施行D2手术。而在我省的现状表明，一些胃癌病人的第一次手术并没有采取合理的手术方式。对病人而言，肿瘤的首诊非常重要，请一定慎重。