儿童单纯性肥胖饮食模式的研究进展

儿童单纯性肥胖症与生活方式密切相关，以营养过度、体力活动少、行为偏差为特征，是全身脂肪组织普遍过度增生的慢性疾病。在过去20年里，无论在发达国家还是发展中国家，儿童肥胖均呈日益增加和流行趋势。2004年，国际肥胖工作组（IOTF）在提交给世界卫生组织（WHO）的报告中估计，目前全球范围有10%的学龄儿童超重或肥胖，单纯性肥胖率为2%~3%^[1]。我国7~18岁男、女儿童肥胖检出率从1985年的0.63%、0.60%上升至2000年的6.66%、3.52%，15年间分别增长了9.6倍和4.9倍。儿童期肥胖不仅影响儿童的身心健康、体格发育，还增加成年后患肥胖、高血压、心脏病等慢性非传染性疾病的危险，成为21世纪全球重要公共卫生问题之一。

儿童单纯性肥胖的形成和发展取决于遗传因素和环境因素的综合作用。近年来，随着生活方式和饮食结构的改变，与儿童肥胖相关的饮食因素越来越受重视。但由于饮食因素的复杂性及膳食调查方法的局限性，饮食与肥胖流行间的关系尚不明确。2003年，联合国粮食农业组织/世界卫生组织（FAO/WHO）在日内瓦就饮食、营养与慢性疾病的预防展开专家讨论会，提出了饮食模式与多种慢性疾病的相关性，强调了饮食、环境因素对肥胖形成的重要影响。与传统的食物营养素分析方法相比，饮食模式从整体角度分析食物组成及饮食环境因素对机体的综合作用，被越来越多的学者用于慢性疾病的研究。本文就目前儿童肥胖相关性饮食模式的研究进展做一综述。

1膳食营养素

1.1能量

虽然超重和肥胖通常被认为是能量摄入过多的结果，但目前尚无充分证据证明这一观点。美国健康营养调查（the national health and nutrition examination survey，NHANES）显示，从20世纪70年代到21世纪初，随着儿童肥胖患病率的升高，儿童平均能量摄入仅有轻微变化。Nicklas等人于2001年在美国宾夕法尼亚州对儿童健康和营养状况进行的随访调查中发现，在1973~1994年间10岁儿童每日摄入的总能量保持稳定，而当摄入的能量以每公斤体重表示时，却有显著减少。另有一些小型研究也发现肥胖儿童与体重正常的同龄儿童的能量摄入量相似^[2]。

1.2宏量营养素

多年来人们一直认为脂肪摄入过多是导致超重和肥胖的主要原因，但目前对于摄入高脂膳食在肥胖发病和维持中的作用仍存在争议。Mcgloin等人于2002年研究发现在控制混杂因素后，脂肪摄入量与儿童肥胖之间存在显著正相关。Elkasabany等人于2001年通过流行病学调查发现，近30年来美国儿童的肥胖发生率迅速增加，但儿童摄入的总能量并无明显增长，其中蛋白质及碳水化合物的供能比例增加，而脂肪供能比例反而减少。尽管过量进食脂肪会导致肥胖，但无证据支持过量摄入脂肪是儿童肥胖呈上升趋势的主要原因。

2食物份量

2.1大份量食物的流行

随着儿童肥胖发生率的迅速上升，各种就餐环境所提供的食物份量呈持续增加趋势，其中以快餐店的食物份量增长最为明显，如汉堡、薯条等快餐食品的零售份量在近20年里增长了2~5倍^[3]。家庭成员集体在外就餐的现象越来越普遍，儿童暴露在大份量食物环境中的机会也越来越多。

2.2对食量及能量摄入的影响

供应儿童的食物份量大小可影响其食量及能量摄入。当单餐供应的食物份量变大时，儿童的摄食量也相应增加。Fisher等^[4]将53名5~6岁年龄组儿童分成大份量主餐组（供应2倍参考摄入量）和正常对照组，发现大份量主餐组的儿童食物摄入量更多，平均每餐摄入的能量比对照组高15%。另有研究发现进食大份量食物的儿童比正常饮食的儿童摄入更多的碳水化合物，从而使其平均多摄入49%的能量^[5]。大份量食物促使儿童进食量和能量摄入增加，长期进食大份量食物与儿童体重增长有关，这与同时期成人的研究结果一致^[6]。

2.3对不同年龄组儿童的影响

尽管大量研究表明大份量食物可促使儿童进食食量和能量摄入增加，但这一结果仅在2岁以上的儿童中得到证实^[7]。过去20年中许多儿童食品都增加了食物份量，但1~2岁年龄段儿童的平均食物摄入量保持平稳。

目前，关于食物份量对摄食量的影响随儿童年龄增长而变化的机制尚不明确。Birch等人于2000年提出低龄幼儿的摄食量并不受食物因素（如食物份量）的影响，而是根据饥饿或饱胀的生理信号进行自我调节。随着年龄增长，对食物摄取的内在调节渐渐减弱，而外在影响逐渐增大。另有学者提出，大份量食物可通过视觉影响人的判断力，使人对标准摄入量或合适摄入量的估计过大，从而诱导大份量进食行为的发生^[8]。

3食物能量密度

研究发现结合食物份量和食物能量密度更能说明肥胖的饮食模式^[9]。食物能量密度是指单位重量食物中的能量含量。在食物的构成中，水分可增加食物的重量，但不增加能量，因而降低了能量密度。而脂肪（9kcal/g）与碳水化合物或蛋白质（4kcal/g）相比，可明显增高食物的能量密度。因此，进食高能量密度食物的膳食模式更能反映肥胖风险。

多数研究中，食物能量密度通过调整食物中脂肪和水的比例来控制，为排除脂肪对能量摄入的影响，Bell等人于1998年在美国宾夕法尼亚州开展了有关食物能量密度作用的试验。研究者将宏量营养素恒定而能量密度不同的主餐作为试验用餐，结果显示食物能量密度可直接影响能量的摄入，而且这一效应与食物的宏量营养素构成无关。Rolls等人于2001年在成人研究中也发现，食物的能量密度而非脂肪含量影响了妇女的能量摄入，进一步证实了食物的脂肪含量独立于能量密度变化时并不能影响能量摄入的结论。目前认为高能量密度食物的膳食模式在儿童及成人中均与肥胖显著相关。2005年，美国已将低能量密度饮食作为控制肥胖的重要策略列入国家饮食指南。

对儿童饮食情况的回顾性调查也显示，平均膳食能量密度越高的儿童，其每日摄入的能量也越多。一餐中主食的能量密度增加40%可使儿童平均提高17%的能量摄入。食物能量密度与食物份量对儿童能量摄入具有独立、叠加的效应，且这一效应不受性别、年龄及个人饮食偏好的影响^[4]。

4进餐形式与进餐频率

4.1不规律进餐

进餐形式在不同年龄和性别的人群中有差别，学生更倾向于在早、中、晚三餐之后再各加一顿点心。Lazzeri等^[10]研究发现进餐规律（如：一日三餐）的青少年比进餐不规律者体重保持地更理想，这一结果与后来许多研究证实的减少进餐次数与体重增长相关这一现象相符。

4.2不吃早餐

规律进食早餐有利于营养的均衡摄入及体重的控制，与体重正常的儿童相比，肥胖儿童不吃早餐的比例更高。国外有横断面调查显示，经常不吃早餐的儿童平均身体质量指数（BMI）更高，而且这些儿童更倾向于在一天中摄入更多的高能量点心以及在午餐及晚餐中摄入更多的蛋白质和碳水化合物。吃早餐不规律的肥胖儿童每天从晚餐中摄入的能量比正常对照组儿童平均高出700kcal^[11]。长期不吃早餐的儿童更易发生肥胖，这可能与不吃早餐会打乱人体正常的生理功能，造成过度饥饿，促使儿童在一天内的其余餐次中摄入并吸收更多的能量有关。

4.3进餐频率

成人中有研究发现，进餐频率与超重及肥胖呈负相关，但这一结论并未在儿童研究中得到证实^[12]。这可能与之前儿童研究的样本量有关。Toschke等^[13]经过大样本调查，对4 370名儿童的饮食资料进行回归分析后发现，儿童的进餐频率与BMI值呈负相关，进餐频率越高者，发生肥胖的危险性越小，且这一效应经校正混杂因素后依然存在。

关于增加进餐频率更利于控制体重的原因目前仍不明确。部分学者认为增加进餐频率可带来更多的饭后产热效应，使能量消耗更多，但这一理论备受争论。Jenkins等人于1995年在健康男性中发现经过反复咀嚼运动，血清胰岛素水平及甘油三酯水平均有下降，提出频繁进餐者通过反复咀嚼，使体内胰岛素水平保持在偏低水平，以减少脂肪形成。

4.4在外就餐

随着近年来快餐连锁店的发展及家庭经济收入水平的提高，传统的家庭式就餐模式渐渐淡化，在外就餐越来越频繁。已有研究证实外出就餐的饮食模式与成人体重增加呈正相关^[14]。国外也有研究发现^[15]经常在外吃饭的儿童患肥胖症的风险相对较高，这可能与儿童在外就餐环境中进食甜点、含糖饮料及油炸食品等高能量密度食物的机会多有关。

5其他膳食因素

5.1软饮料

软饮料通常指不含酒精的饮料。20年来，儿童对软饮料的消费量增长了近300%，56%~85%的学生在校期间平均每天摄入至少一种软饮料。随着儿童年龄的增长，软饮料逐渐取代了牛奶、果汁等更有营养的饮品。摄入过多软饮料与体重增长关系密切，有研究表明，每天增加一份含糖甜饮料可使儿童发生肥胖的优势比增加1.6倍^[16]。多数软饮料是高糖、高能量密度组成，与固体食物相比，饮料所引起的饱腹感并不强烈，容易进食过多导致糖和热量摄入增加。当然，饮料消费量不同的儿童还存在其他饮食差异，包括与软饮料消费有关的饮食或生活方式。

5.2西式快餐

西式快餐多以甜点、软饮料、汉堡、薯条等油炸食品为主，因其高能量、高脂肪和低膳食纤维的特点，被认为可能是肥胖发生的重要因素之一。我国城市平均每月食用西式快餐大于1次的儿童青少年患肥胖的危险性是不吃西式快餐儿童少年的1.282倍。Bowman等^[17]发现，食用快餐频率高的儿童青少年的膳食能量、总脂肪及总碳水化合物摄入均显著高于不吃快餐的儿童，而蔬菜、水果及牛奶的摄入量则较不吃快餐的儿童显著偏低。在校正了年龄、性别、种族等混杂因素后仍然存在这种差异性，进一步说明了经常食用西式快餐是影响儿童青少年肥胖的一个重要环境因素。

6家庭饮食模式的影响

儿童的进食行为随着年龄的增长由被动进食过渡到主动进食，在过渡阶段儿童不仅通过自身体验学习进食，还需要不断观察和模仿家庭成员的进食行为。家庭环境因素在儿童饮食模式的建立过程中起着关键作用。

儿童的饮食质量受家长对食物态度的影响。具备科学饮食观的家长更注重合理选择和制备食物，指导儿童均衡膳食，避免能量过度摄入，从而提高儿童的饮食质量。同时，家庭成员共同进餐的饮食模式更能促进儿童对蔬菜、水果的摄入，提高饮食质量，并有利于儿童规律性进食早餐。

另有研究发现，儿童肥胖发生率随平均每天看电视时间的延长而明显增加^[18]。在进餐时有看电视习惯的家庭中，儿童摄入零食和饮料的几率越高，看电视一方面影响了儿童的能量消耗，另一方面长时间看电视的儿童从零食中获取了大量能量。电视播出的高脂、高糖食品广告也无形中影响着儿童的食物取向，诱导儿童形成不良的饮食习惯，促进肥胖的发生。

7结语

儿童肥胖的发生是遗传、环境等多因素共同作用的结果，是能量摄入和能量消耗长期不平衡所致。近年来肥胖率的迅速上升说明了生活方式和膳食因素对肥胖发生、发展过程的影响。进食大份量、高能量密度食物可引起儿童每餐的能量摄入增加，长期可致儿童肥胖。结合食物份量及食物能量密度的分析方法比单独分析食物宏量营养素组成更能说明与肥胖相关的饮食模式。不规律进餐、不吃早餐、高频率外出就餐的饮食习惯以及进食过多软饮料、西式快餐是儿童单纯性肥胖发生发展的重要危险因素。儿童饮食习惯形成于早期的进食体验，家庭饮食模式直接影响着儿童的饮食行为和饮食质量。因此，通过健康教育使家长了解科学的饮食模式，从小培养儿童形成良好的饮食习惯，对早期预防和干预儿童肥胖的发生具有重要意义。