环境干预对儿童肥胖的影响

【摘要】儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性的儿童健康问题，环境因素的改变特别是生活方式和饮食结构的改变在儿童肥胖发生发展中起到重要作用。如何改变肥胖儿童的认知与行为，建立健康的生活方式已成为国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长环境出发，综述了家庭、学校及社会环境的干预，对提高肥胖儿童的认知能力，改变儿童不良生活方式的作用和临床意义。

儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性重要的儿童健康问题。在全球，至少有1.55亿学龄期儿童是超重或肥胖[1]。中国自20世纪80年代中后期开始，儿童超重和肥胖检出率呈逐年上升趋势，肥胖在极低的基数上成倍增长。2006年进行的第3次全国儿童肥胖流行病学调查显示，10年来中国0～6岁儿童肥胖和超重总检出率分别为7.2%和19.8%，接近欧美发达国家水平[2]。儿童时期超重或肥胖与成人胰岛素抵抗，血脂代谢异常及高血压呈显著相关，并随年龄增长相关性越来越高[1，3]。肥胖日益扩大的流行不仅对健康产生近期或远期的影响，而且对社会经济的发展也有较大的阻碍作用[4]。

研究表明，单纯性肥胖的发生和发展取决于遗传因素和环境因素如生活方式、饮食结构和文化背景的综合作用。近年来肥胖发生率的迅速上升，遗传因素虽然可以解释部分原因，但是环境因素的改变对这种升高趋势有着更显著的影响。鉴于此，从发达国家到发展中国家都投入大量的人力、物力对肥胖病进行研究，以期制订出控制肥胖病的对策，而且把肥胖的一级预防的重点放在儿童期，作为保护社会生产力的战略措施。进行饮食和运动控制，结合行为矫正的干预已成为近十年来国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长的环境入手，从家庭、学校及社会三个角度综述改变肥胖儿童的认知与行为，对建立儿童健康生活方式的的重要作用和意义。

1.家庭

家庭是儿童生长最密切的环境，而家庭环境的主要创造者为家长，家长的认知、行为习惯、喂养方式无一不影响着儿童生活方式的养成，家庭成员参与、肥胖认知的改变、正面的引导以及长期随访，有利于改变家庭环境，建立健康的生活方式。

1.1 父母参与

家庭环境中父母的行为对儿童饮食[5]和运动[6,7]以及行为习惯的养成具有有很强的影响力，尤其是年幼的儿童。因此，父母共同参与的减肥治疗较儿童个体参加效果更明显。Kamath[8]等的研究表明家长参与青少年和儿童肥胖的治疗有一定效果，尤其是在8岁或8岁以下的儿童中。家长引导的高蔬菜水果的饮食模式能降低儿童肥胖发病的危险性[9]。Haire-Joshu[10]等将当地区域1658个儿童年龄在2-5岁的家庭随机分成干预组和对照组，两组家长都完成了“国家级家长教育项目”的课程，干预组家庭给予4次登门家庭随访，每次随访给予一本宣传册，同时就营养知识、喂养方式及家庭饮食模式对家长进行健康宣教。7个月后，干预组家庭在营养知识和蔬菜水果摄入份额上明显高于对照组，提示家长饮食行为的改变对儿童早期良好饮食习惯的形成具有积极作用。目前，家长参与的方法主要有“间接参与”和“直接参与”两种。间接参与的方法有：a.仅向家长提供信息，但不要求家长必须回应；b.邀请家长和儿童一起参与研究活动；c.直接和家长或儿童和家长进行沟通，要求有回应。直接参与的方法有：a.家长被要求参加培训课程；b.家长被要求参加培训课程并定期参与家庭行为讨论。间接参与是目前使用的最普遍的方法。但比起间接参与，家长直接参与的研究，更能产生积极的效果。

1.2提高家长认知

父母对儿童肥胖认知的误区，是导致儿童肥胖发生和干预困难的主要因素之一。一些家长疏忽了超重和轻度肥胖对儿童的影响，除非儿童体重达到重度肥胖[11-16]。比起肥胖，他们更关心儿童体重是否偏瘦[12,15]。当儿童因肥胖被嘲笑或因肥胖而无法胜任某项运动时，母亲们才会意识到肥胖的严重性[12]。对儿童肥胖的忽略，导致体重持续增加，肥胖不能及早发现和干预[17]。另一方面，父母对肥胖的误判也影响了儿童的认知和生活方式的选择。医护人员在进行宣教或推荐饮食和运动时，应该首先处理好家长的认知和担忧等问题[18]。健康教育是提高认知的重要手段。通过健康教育，可以纠正家长对肥胖的错误观念，树立健康意识、促使家长改变不健康的生活方式，进而影响儿童的认知与行为。Munsch[19]等的研究也表明，对家长或家长和儿童同时进行认知行为干预，能有效减轻儿童体重，并且在干预后儿童行为问题和肥胖心理压力都有相应的缓解。

1.3 鼓励为主的行为干预

不良的生活行为是引起儿童肥胖最本质的原因，家长除参与肥胖干预，为儿童做好榜样外，还应通过控制儿童进食行为如进餐速度，食物的选择，增加户外活动，减少看电视，玩游戏等静坐活动，建立良好的生活习惯。实验证明，鼓励的纠正方式比限制更有效。Epstein[20]等以家庭为背景，家长参与，用“鼓励健康饮食”和“限制高能量饮食”两种方法对41名肥胖儿童进行了为期6月的强化干预。经过两年的随访发现，两种干预方法对体重减轻均有效，但是在12月的随访后，“鼓励健康饮食”组比“限制高能量饮食”组体重下降更明显，并且该组在2年内体重没有反弹，说明“鼓励健康饮食”能使健康饮食习惯建立得更持久。Stein[21]等也研究发现，在以家庭为背景的行为干预中，干预后儿童体重下降的幅度与父亲对儿童的承认和鼓励成正比，鼓励的方法有助于儿童良好行为习惯的养成。

1.4干预的持续性

建立并持续一种良好的生活方式是减肥成功的标志。但仅成人肥胖干预，失访率就达20-80%，儿童肥胖干预中，儿童体力活动和行为干预的顺应性要比饮食干预差 [22,23–26]，并且干预期间儿童的营养摄入是否均衡，生长发育状况如何、运动强度有否达到，体重下降是否稳定，均需要时常监控，需要家长及时与医务工作者定期联系，调整治疗方案。近几年已有报道表明短期“动力访谈”（ motivational interview，MI）的方法，可减少随访中的失访率[27-29]。动力访谈（MI）是一种以患者为中心的沟通方法，即由患者倾述，医师聆听并引导患者理解他们目前的行为可能对他们生活造成的不利影响，进而鼓励患者自己找出行为改变的意义以及行为改变的方法[30,31]。利用动力访谈（MI），和家长进行沟通，讨论他们孩子的体重和健康状态，提高家长主动配合的动力，增加顺应性，减少失访率[32]。也可利用边随访边干预的方式来减少失访率。Hsieh[33]等以家庭为背景，每月电话随访同时进行健康教育，对293名未服药的高血压患者（干预组）进行包括血压控制及调整卒中危险因素等内容的营养健康教育，另97名未服药高血压患者作为对照组进行一般健康教育，6个月后干预组高血压前期人群收缩压显著下降2.0 mmHg，高血压患者收缩压下降5.9 mmHg。这些研究结果提示，持续不间断的随访有助肥胖干预的持久和有效。

2.学校

在预防和治疗肥胖方面，学校提供了很好的条件[34-36]。老师比家长更懂得如何向儿童传授知识。更重要的是，学校可以制定相应的健康政策，开展营养知识教育，加强经常性体力活动，启发学龄儿童的行为自觉性，为儿童从小建立健康行为打下基础。

2.1 开辟专门课程，传授营养知识

相比家庭，学校提供了更好的学习环境，老师对儿童来说更具有权威性。作为知识的传授者，学校除需给老师进行专门的培训外，还需开辟专门的课程，包括饮食、运动和生活习惯等，将健康知识传递到每一个学生。国外已有报道：健康教育后，肥胖儿童的知识有明显的提高，饮食和饮食行为改变[37-38]。Cason等[39]选取了两所学校，共130名年龄在9-11岁的儿童分成干预组（58人）和对照组（72人）。干预组每二周1小时的健康教育课程。内容涉及食物金字塔、体力活动金字塔、饮食行为、食品安全、正餐食物选择、健康零食选择、食品标签解读等。干预14周后，问卷评分显示干预组健康行为较干预前增多；与对照组相比，差别也有统计学意义（P<0.05），并且这种差别在随访5个月后仍然存在，说明健康教育能持久的影响儿童饮食和运动，增加个体健康行为。

由于儿童每天能量的摄入和消耗在很大程度上取决于父母，所以学校还应尽可能地鼓励家长和儿童一起参加，而不是仅仅让家长知情同意[40]。提高老师--家长之间的沟通可以促进家长参与的积极性。家长可利用接送孩子的机会或者利用网络和老师沟通[41]。

2.2 营造环境进行干预

许多以学校为背景的干预均在提高儿童的健康行为，但鲜有成功[42-44]，因为学校并没有修改课程和程序来营造这些方案所需要的环境 [45]，如开设健康教育课程、延长体育活动时间、匹配营养餐、调整校内自动售货机等。Kriemler[46]等以学校为背景，研究了体力活动干预一年后对儿童身体和心理健康的影响。干预组除课程上安排每周3节体育宣教课，外加2节课外活动，研究者们还缩短了每天的课间休息时间，嘱咐体育老师布置体育活动家庭作业。经过一年干预，干预组儿童有氧运动水平比干预前平均提高了5%、BMI与对照组相比有小幅度的增长（正常体重者）或大幅度的下降（有高甘油三酯、高低密度脂蛋白或高血糖等高危因素者）。Kriemler等分析干预成功的原因可能在于用强制性的干预方法能改变学校环境，增加学生体力活动[47]。Sahota[48]等也用相似的方法，先从政策、管理体制、学校工作人员的态度进行整改，后对老师进行专门培训，同时匹配了营养餐，调整了体育课，干预一年后，儿童的肥胖率明显下降，儿童对健康知识的认知、健康饮食习惯以及体力活动水平也都有了明显的提高。

3.社会

肥胖除受个体因素影响外，还受到政治、经济、文化水平的影响。儿童肥胖率逐年上升现已成为一种社会现象。如何缓解及逆转这一社会现象，提高人群的健康水平，将是今后研究的重点。政府主导的多中心、跨专业的长期合作是未来发展的方向[49]。

3.1 提高全社会认知

目前，全社会对肥胖的偏见主要来源于社会对肥胖不正确的宣传。立体和平面媒体在宣传预防肥胖时，将重点放在肥胖的反面形象上，而不是鼓励人们改变生活方式[50]，这一种导向迫使肥胖个人采用非持久的方法减肥，如药物、抽脂等，同时加深了其他人对肥胖者的歧视[51]；肥胖治疗的宣传过于简单和单一，忽略了肥胖除受个人因素影响外还受到更广阔的社会文化和生活环境的影响[52]。因此，通过媒体包括电视、报纸、手册和网络健康教育等多种形式的科学教育，引导全社会对肥胖的正确认识，倡导一个健康的生活方式才是阻止肥胖流行的关键[53]。社会应将宣传重点放在健康生活，而非肥胖的外形上，将健康融入生活，为干预创造良好的环境背景。

3.2政府支持，政策与实践相结合

政府不失时机的政策和行动是遏制儿童少年肥胖问题发展的关键。欧洲儿童肥胖工作组（ECOG）在2005年专题会议上呼吁，抵抗肥胖的行动刻不容缓，家庭、学校、医学专家、政府、企业和媒体应共同协作投入到儿童青少年肥胖的预防工作中。目前，欧洲已有19个国家出台了“抵抗肥胖的国家行动计划（National Action Plans against Obesity）” 包括推动体力活动的开展，制定膳食指南，全民健康教育，肥胖高危因素的早期干预，限制学校甜饮料，快餐食品自动售货机的数目等。美国政府于1999年将肥胖作为重点公共卫生问题提出，克林顿总统就肥胖的预防与膳食调整和体力活动的重要性作出了呼吁。2010年美国总统夫人米歇尔·奥巴马发起了全国范围内的抵制儿童肥胖运动，并呼吁从各个企业下手，规范食品制作，并鼓励儿童多运动，保持健康饮食。目前，美国众多食品制造商已与政府达成协议，同意用多种方式重新开发食物配方，包括调配脂肪和糖分含量、添加低卡路里成分、调整现有产品每一份的大小比例，同时承诺在2012年前，将食品热量削减总计1万亿卡路里，到2015年前，共削减1.5万亿卡路里。在法律上，为了减少肥胖、糖尿病、心血管疾病发病的危险因素，美国联邦政府及大部分州和市，一些国家如墨西哥等，正在考虑强制征收含糖饮料的税收，以减少其消费[54]，征收税费所得的总收入也将投入到其余促进国民健康的方案中去。美国新颁布的医疗法[55]中也明确规定新的医疗保险要覆盖“美国预防保健工作小组”（the U.S. Preventive Services Task Force ，USPSTF）推荐的体检项目，增加了癌症和心血管疾病在人群中的检出率；并授权基金为小企业或机构，如学校，拨款以提供建设健康工作场所;设立基金鼓励发展儿童肥胖的干预模式。预计，若2023年肥胖流行率下降到1998年水平，届时，美国将节约30亿美元的医疗费用支出[56]。

4. 前景

日益增加的肥胖已成为全球严重的健康问题，随着我国经济发展，中国青少年肥胖已进入快速流行期，如果不及时预防控制，发展到发达国家水平将用不了10年，抵抗肥胖的行动刻不容缓。我们应以前车之鉴，借助发达国家防治经验，让家庭、学校、医学专家、政府、企业和媒体应共同协作投入到儿童青少年肥胖的预防工作中，从而提高全民族长期健康水平和社会生产力。

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单位 210008 南京医科大学附属南京儿童医院 南京医科大学儿科医学研究所

通讯作者：李晓南xiaonan6189@yahoo.com 课题资助 南京医学科技发展基金 2010