小肠癌诊疗的相关问题

原发性小肠肿瘤是指原发于小肠（包括十二指肠、空肠及回肠）的肿瘤，较为少见，仅占胃肠道肿瘤的2%左右，以恶性肿瘤居多，占所有恶性肿瘤的0.2%~0.3%。中国人中小肠恶性肿瘤以腺癌、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤最为常见。

一、诊断要点

（一）临床表现

小肠癌的首发症状缺乏特异性，以恶心、呕吐、腹部不适、消化道出血、腹块及消瘦较为常见，难以鉴别，多数在发现腹块或其他原因进行剖腹探查时才能明确诊断。因此，对于进行性的脐周疼痛、慢性腹泻、间隙性黑便、腹部扪及活动性包块等，应提高警惕。

（二）检查手段

1、实验室检查 小肠癌伴有慢性出血时，可以出血外周血红细胞及血红蛋白降低，粪便隐血试验（+）。肿瘤标志物如CEA、CA19-9、CA50等可能无变化。

2、X线钡餐 气钡双重造影对十二指肠癌的诊断的准确率在42%~75%。

3、CT CT不仅可以显示腹腔内肿块的大小、形态，还可以显示腹腔内其他脏器累及情况、肠系膜及腹膜后淋巴结的转移情况。目前，CT检查已经成为小肠肿瘤最主要的诊断方法。

4、纤维内镜 对于十二指肠降部以上部位诊断较为灵敏，其优点在于可以直接获取病理学依据。

5、胶囊胃镜 在小肠肿瘤诊断方面的一种新型诊断方法。可以进行全消化道疾病的诊断，弥补了纤维胃镜的不足，使小肠肿瘤的诊断率较以往（3%~8%）明显提高。

6、选择性肠系膜动脉造影 是目前公认的灵敏度和特异性较高的诊断方法。在非活动性出血期可以显示异常的肿瘤血管或肿瘤轮廓，在合并出血＞0.5ml/min时可以发现造影剂进入肠腔。

（三）TNM分期

1、TNM分级标准

2、分期

二、治疗原则

手术治疗为首要选择，也是唯一可能治愈小肠肿瘤的方法。凡是有可能行手术的患者均应进行手术，无论是根治性手术或姑息性手术，均能使患者获益。术后是否需要配合辅助化疗，目前尚无定论。晚期患者可行姑息性手术，以解决肠梗阻等症状，结合姑息性放/化疗，可以达到缓解症状、提高生存质量及延长生存时间的目的。

三、治疗策略

（一）辅助化疗

目前，仅小肠恶性淋巴瘤术后需要辅助化疗，而小肠腺癌根治术后是否必要行辅助化疗，目前尚无定论。一般认为辅助化疗不能带来生存获益。

（二）晚期小肠癌的姑息化疗

对于晚期不能手术或者术后复发、转移的患者姑息性化疗成为主要的治疗手段。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂等，联合用药优于单药，吉西他滨、伊立替康新型化疗药单药或联合方案已经显示出其优越性。

1、 ECF方案

表柔比星 50mg/m2 iv d1

顺铂 40mg/m2 iv gtt d1~3

氟尿嘧啶 2400mg/m2 iv gtt（持续）d1~5

每3周重复1次

2、 FOLFOX4方案

奥沙利铂 85mg/m2 iv gtt（2h）d1

亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt（2h）d1、d2

氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2

氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2

每2周重复1次

3、 FOLFIRI方案

伊立替康 180 mg/m2 iv gtt（30~90min）d1

亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt（2h）d1、d2

氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2

氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2

每2周重复1次

（三）靶向治疗

目前分子靶向药物用于小肠癌的治疗仍处于探索阶段，需要更多临床研究加以证实。