胰腺癌诊疗的相关问题

胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。起病隐匿，转移发生早，预后差。近年来，其发病率有上升趋势。据上海资料统计表明，胰腺癌的发病率约6/10万，死亡例数与新发病例数之比占所有恶性肿瘤之首，病死率高，存活期短。

一、诊断要点

（一）临床表现

胰腺癌的临床表现与胰腺癌肿块的部位及侵犯范围有关。早期无明显症状，发展到一定程度可出现症状。可有厌食、不明原因体重减轻、腹部不适或腹痛、新出现的糖尿病、血栓性静脉炎，以及焦虑、抑郁、失眠等精神症状，还可以出现黄疸、胆囊肿大和消化道症状等。

（二）检查手段

包括CA19-9等肿瘤标志物、彩超、CT、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆管造影（MRCP）、超声内镜（EUS）和EUS或CT引导下细针穿刺活检等。

（三）TNM分期

1、TNM分级标准

T	N	M
TX 原发肿瘤无法评估	NX 无法评估区域淋巴结	MX 无法评估远处转移
T0 无原发肿瘤证据	N0 无区域淋巴结转移	M0 无远处转移
Tis 原位癌	N1 有区域淋巴结转移	M1 有远处转移
T1 肿瘤局限于胰腺，≤2cm
T2 肿瘤局限于胰腺，＞2cm
T3 肿瘤浸及胰腺外，但未累及腹腔干或肠系膜上动脉
T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤无法切除）

2、分期

分期	T	N	M
0期	Tis	N0	M0
ⅠA期	T1	N0	M0
ⅠB期	T2	N0	M0
ⅡA期	T3	N0	M0
ⅡB期	T1~3	N1	M0
Ⅲ期	T4	任何N	M0
Ⅳ期	任何T	任何N	M1

二、治疗原则

病变局限、经检查可以手术者，争取剖腹探查，行根治性切除，必要时活检病理证实后行新辅助同步放/化疗后手术。经探查不能切除者，可行姑息手术（胆管减压引流或胃空肠吻合等），或放置支架缓解黄疸梗阻等症状，术后化疗、放疗等综合治疗。

病变虽然局限，但已不可能行探查术，即局部晚期不可切除病变者，活检病理证实后，一般状况好的患者同步化/放疗，或单用化疗（单药或联合化疗）。一般状况差的患者单用化疗或最佳支持治疗。

病变广泛、全身转移或复发的患者，以化疗或最佳支持治疗为主。

根治性手术术后辅助治疗包括同步化/放疗或单用化疗。定期随访，术后2年内每3~6月随访1次，以后每年1次。随访内容包括症状、体征、肿瘤指标和CT等。

三、治疗策略

（一）胰腺癌辅助化疗

美国胃肠道肿瘤研究组（GITSG）一项研究表明，根治性手术后行同步化/放疗辅助治疗的患者，较单行手术者中位生存期延长近2倍，2年生存率分别为43%和18%，5年生存率分别为14%和8%。

1、氟尿嘧啶方案

氟尿嘧啶600mg/m² iv gtt（2h）d1~5

每4周重复1次。

2、吉西他滨方案

吉西他滨1000mg/m² iv gtt（30min） d1 d8 d15 （标准用法）

每4周重复1次。

吉西他滨1000mg/m² iv gtt [10 mg/（m²·min）] d1 d8 d15 （FDR用法）

每4周重复1次。

（二）晚期胰腺癌的化疗

晚期胰腺癌不能治愈，以化疗或最佳支持治疗为主。根据以往的治疗情况和患者本身的一般状况决定治疗方案。一线治疗失败后，一般情况好的患者可考虑二线治疗。

1、一线治疗

（1）氟尿嘧啶方案

同上

（2）吉西他滨方案

同上

（3）吉西他滨+卡培他滨方案

吉西他滨1000mg/m² iv gtt（30min） d1 d8 d15

卡培他滨（希罗达）650 mg/m² bid po d1~14

每3周重复1次

（4）吉西他滨+奥沙利铂方案

吉西他滨1000mg/m² iv gtt [10 mg/（m²·min）] d1

奥沙利铂100 mg/m² iv gtt（2h）d1

每2周重复1次

（5）吉西他滨+顺铂方案

吉西他滨1000mg/m² iv gtt [10 mg/（m²·min）] d1

顺铂50mg/m² iv gtt d1

每2周重复1次

（6）吉西他滨+埃罗替尼方案

吉西他滨1000mg/m² iv gtt（30min）

每周1次，用7周，休息1周，以后每周1次，用3周，休息1周，每4周重复1次。

埃罗替尼100mg po qd

2、二线治疗

（1）卡培他滨单药方案

卡培他滨（希罗达）1000 mg/m² bid po d1~14

每3周重复1次

（2）氟尿嘧啶+奥沙利铂方案

奥沙利铂85mg/m² iv gtt（2h）d8 d22

亚叶酸钙200 mg/m² iv gtt（2h）d1 d8 d15 d22

氟尿嘧啶2000mg/m² iv gtt（24h持续）d1 d8 d15 d22

每6周重复1次。

（3）吉西他滨标准用法无效者改为FDR用法联合奥沙利铂可能有效。