胎儿胆总管囊肿

胎儿先天性胆总管囊肿的研究进展

广东省妇幼保健院 广东省儿童医院 小儿外科 乐盛麟

摘要：先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst，CCC)是以肝内和（或）肝外胆管的囊性或梭形扩张为特点的一种罕见的胆道畸形[1]。近年来，在婴幼儿时期或儿童时期诊断出先天性胆总管囊肿的患儿逐年增加，他们大多出现梗阻性黄疸、胆管炎，甚至由于胆汁淤积引起肝硬化及门脉高压症，增加了治疗过程中潜在的风险。随着影像学技术的飞速发展，特别是产前超声的广泛应用，在胎儿时期诊断出先天性胆总管囊肿的病例越来越多。本文着重于对胎儿时期先天性胆总管囊肿的病因、诊断、治疗作一综述。

Abstract: Congenital choledochal cysts are rare congenital anomalies of the biliary ducts, characterized by cystic or fusiform dilatation of the intrahepatic and/or extrahepatic biliary tracts. In recent years, diagnosis of congenital choledochal cyst in infancy or children has increased, Most of them have obstructive jaundice, cholangitis,or even cirrhosis and portal hypertension caused by cholestasis , increased the potential risk in the course of treatment. With the rapid development of imaging technology, especially the wide application of prenatal ultrasound diagnosis, and more cases of congenital choledochal cyst in the fetal period can be confirmed. This paper focuses on the etiology, fetal diagnosis and the therapy of congenital choledochal cyst.

1 .胎儿时期胆总管囊肿的病因学

目前关于先天性胆总管囊肿的确切病因尚不十分清楚，病因学说很多，目前比较倾向于胰胆管合流异常(anomalous arrangement of pancreaticobiliary duct, APBD)。

1.1遗传学说

先天性胆总管囊肿中女性的发病率比男性更高，其男女比例约1:3～4，Schweizer等认为这可能与性联遗传相关，同时他们还具体分析报道了2例Ⅰ型先天性胆总管囊肿的母女，其分析认为：尽管他们的血型是相同的，只有组织相容性略有不同，并且没有染色体的缺陷，但是他们的胆总管畸形的性质及类型是相同的，特别是都存在胆总管下段的痉挛，同时胆汁的淀粉酶为阴性，他们认为这与遗传因素密切相关[2]。

1.2胚胎时期胆道发育不良

胆道在胚胎时期发育畸形:胚胎早肝外胆管及腹胰发育异常期原始胆管上皮细胞增殖不平衡,致使胆总管下段过度增生，而发生胆管远端狭窄，而近端过度空泡化，形成囊肿。

1.3胰胆管合流异常

正常情况下，胚胎在第八周胰胆管汇合部逐渐移行于十二指肠壁内，形成共同管道，共同开口于Vater壶腹，并且随着年龄的增长，共同管的长度逐渐变短。胰胆管合流异常，即胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外形成过长的胰胆共同管，胰管内的压力高于胆总管内的压力，使得胰液返流入胆总管，胰酶损伤管壁使其薄弱而发生扩张的。这一学说最早由Babbitt提出[3]。

但是这一理论目前仍存在较大的争论，特别是在胎儿时期出现的胆总管囊肿。先天胆总管囊肿最早可于胎儿15周通过产前超声检查确诊，但此时胰腺尚未能发育成熟，还不能产生具有消化功能的胰酶，胰液反流也就不能损伤胆管，可见胰酶反流对胆道的破坏可能很小，而胆总管囊肿在此时已经形成，由此推断胰液反流不是其根本病因，而可能是促进胆道扩张的一个因素[4]。同时Suda K等[5]建立的动物模型仅能诱导出梭型扩张的胆总管病变，始终不能诱导出囊性胆总管扩张的模型，这同样说明这一理论的不足之处。

1.4肝外胆管及腹胰发育异常

在胚胎发育期间，肝憩室发生于前肠腹侧的内胚层细胞，在胚胎4周时与背胰相融合，同时腹胰管与背胰管相融合成主胰管，胆管和胰管的汇合部演变为 Vater 壶腹和十二指肠乳头，可见共同管或者 Vater 壶腹的开口位置代表着胚胎早期肝憩室的发生部位。肝憩室向远端异位发生会导致 Vater 壶腹的开口至肝脏和背胰的距离增加，相应地胆总管和共同管拉长，形成胆总管合流异常和胆道扩张或者狭窄等病理变化[6-8]。

1.5胆道神经发育异常

在胚胎期及出生后的胆总管神经系统的发育过程异常，从而导致胆总管末端的持续性痉挛，胆汁的排出受阻，胆管内压升高，逐渐形成胆总管囊肿[9]

2.胎儿胆总管囊肿的诊断

对于早期发现以及诊断先天性胆总管囊肿十分重要，特别是在胎儿期间，随着产前超生检查的广泛应用，越来越多的先天性胆总管囊肿在胎儿时期就能够被诊断出来，使得越来越多的胆总管囊肿患儿得到最佳的治疗时机。

2.1产前超声检查

先天性胆总管囊肿最早在胎儿15-16周通过产前超声可准确诊断，在10例的报道中，其胎龄的中位数为20周[10]。胎儿先天性胆总管囊肿的超声影像表现为肝门区的液性低回声影像。但是先天性胆总管囊肿的鉴别诊断包括单纯性肝囊肿，胆道闭锁，卵巢，大网膜和肠系膜囊肿，胆囊十二指肠重复，肾上腺囊肿，肾囊肿，肾盂积水等，其中最为困难的是与胆道闭锁相鉴别[11]。近年来，三维超声影像技术的应用大大促进了鉴别先天性胆总管囊肿及胆道闭锁这两种疾病。三维超声技术能将解剖图像联系的展现出来，与MRI以及CT相似。三维超声技术可以采用多层面的图像重组出完整的胆道外观图，可以定位胎儿胆道的病变部位[12]。

2.2 MRI的应用

近年来，快速MR成像技术的发展，使MRI技术成为产前胎儿超声检查的一个重要补充[13-16]。MRI提供了更强大的影像学图像以及更明朗的组织关系。在胆道系统的中，胆总管囊肿、胆道以及胆囊的关系，MRI提供了更清晰的图像。由于其拥有良好的解剖结构对比分析度，这使得胆总管囊肿在与其他疾病相鉴别是显示出其优势。总之，产前MRI检查在产前咨询、帮助临床医生管理产前以及产后可疑病人提供有价值的信息[1]。

3.先天性胆总管囊肿的治疗

目前对于先天性胆总管囊肿的手术治疗，其方法大致分为三类：胆总管囊肿外引流术；囊肿与肠管吻合的内引流术；囊肿切除、胆道重建术。其中以胆总管与空肠做Roux-Y吻合胆道重建手术成为治疗先天性胆总管囊肿的首选手术方式。随着微创技术的发展，近年来开展腹腔镜辅助下的胆总管囊肿切除，肝总管空肠Roux - Y吻合术的病例也越来越多。

对于胎儿时期发现的先天性胆总管囊肿，我们主要探讨的是其手术时机。虽然有研究指出早期手术重建胆道系统对先天性胆总管囊肿的预后有帮助，但是明确的手术时机尚没有定论[17]。但目前很多患儿都是在出现胆道梗阻的症状时才进行手术治疗，而且都在系统评估囊肿的大小和婴儿情况后才决定行胆肠Roux-Y吻合术。Fumino等通过对比患儿年龄＜1岁组（年龄中位数5.2个月）和较大年龄组（年龄中位数5.2岁），提出在年龄3个月前手术可明显降低出血倾向和减少肝硬化的发生[18]。Ohtsuka等分析了14例早期接受手术的患儿与进行胆道外引流而延期手术的患儿，提出胆肠吻合术的年龄可以放宽到2个月的婴儿[19]。总之，诊断明确的胎儿先天性胆道囊肿在出生后应早期行囊肿切除、胆道重建术。如果在出生后3个月内因某种原因错失手术时机，应及早行外引流术，再根据病情做二期根治性手术。

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3.Babbitt, D.P., [Congenital choledochal cysts: new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb]. Ann Radiol (Paris), 1969. 12(3): p. 231-40.

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18.Fumino, S., et al., Impact of age at diagnosis on clinical features in children with anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct. Eur J Pediatr Surg, 2010. 20(5): p. 325-9.

19.Ohtsuka, Y., et al., Strategy of management for congenital biliary dilatation in early infancy. J Pediatr Surg, 2002. 37(8): p. 1173-6.