学术前沿
发表者:杨慧云 人已读
子宫内膜增生过长是临床常见问题,教科书、专业书籍只有很简短的介绍。多数医生根
据个人的认识与经验处理病人,治疗方法各异,甚至有些矛盾。
50年代这一疾病的名称系由英文Endometrial hyperplasia 直接翻译为“子宫内膜增殖症”。50年代后期,由于反对崇洋媚外,这一疾病的名称就改为“子宫内膜增生过长(chang),意思是由于不排卵,内膜长期在雌激素作用下,增生期延长引起的病变。 但被读为过zhang, 以讹传讹,如果译名为子宫内膜过度增生可能更为恰当。
子宫内膜增生过长是功能性子宫出血范畴中的一个重要组成部分。临床表现为子宫出血,可以为不规则出血,长时期少量出血或突发性大量出血。可能是短暂的出现症状,也可能是较长时期的症状。
正常子宫内膜分增生期内膜、分泌期内膜、月经期内膜等不同时期。子宫内膜的变化受控于E、P的变化,月经来潮取决于雌激素与孕激素量的变化
增生期 → 分泌期 → 月经期
卵泡期随着卵泡发育,E逐步增高排卵前达高峰。排卵后下降,随着黄体形成,E,P均逐步增高,在黄体期中期形成高峰,如此周期未受孕,黄体萎缩,E,P下降,月经来潮。
正常子宫内膜 → 子宫内膜增生过长?
在长时期的雌激素影响下,增生期过度延长,子宫内膜发生形态的改变。
原因:卵巢不排卵。 在月经周期中卵巢只产生雌激素,没有周期性的孕激素变化。子宫内膜只受雌激素的影响,只呈现增生期的变化,没有分泌期改变,增生期延长。
在正常的月经周期中,增生期前期及中期,E2水平为27-75pg/ml,已经足以刺激内膜发生明显的增生期改变。
在增生期后期,排卵前E2水平高达200-600pg/ml,为增生期的8倍。由于时间短暂,内膜的形态没有改变。
分泌期雌激素与孕激素都处于高水平,但子宫内膜没有过度增生的变化,出现的是分泌期变化。
子宫内膜增生过长是缺乏孕激素的疾病,不是雌激素的禁忌症。
子宫内膜增生过长病理上分为两大类型:简单型子宫内膜增生过长和复杂型子宫内膜增生过长。(过去叫:腺瘤样增生)
增生期子宫内膜 ↓
子宫内膜增生过长
↓ ↓
单纯型 复杂型
↘ ↙
不典型增生
↓
简单型子宫内膜增生过长:增殖期内膜,有的腺体扩大,内膜出血。腺体增多。腺上皮排列整齐。
简单型子宫内膜增生过长(不做任何治疗)只有1%发展为癌。合理的处理可以完全避免。
复杂型子宫内膜增生过长腺体增大,向内折迭。间质很少,腺体背靠背
临床医生有时很惧怕复杂型子宫内膜增生过长,认为距离癌变不远; 还有医生用大剂量孕激素治疗,这都属于过度治疗。 长时期观察没有任何治疗的复杂型增生过长有3%发展为癌。
临床功能性子宫出血初步处理
病史、体检及化验排除妊娠,血液系统疾病(血常规),肝脏疾病;妇科检查排除生殖系统器质性病变; 配合影像检查 如超声、磁共振鉴别诊断。
偶尔发病、未婚,妇科检查及超声检查无明显异常或器质性病变,暂不需诊刮。
围绝经期,不规则出血时间长或反复发生则需诊刮。 诊刮后根据病理采用后续的药物治疗或手术治疗。
激素止血:口服避孕药,达因35,每天2粒服用7天,2-3天止血。以后每天1粒 ,再服用14天。
大量出血,又不能刮宫的青春期少女或未婚女性----大量雌激素治疗
但青春期功血持续不愈者也要警惕器质性疾病甚至内膜癌可能。
苯甲酸雌二醇2mg q6h im ,止血后每2~3日减量1/3。维持量每天1~2mg雌激素,止血后维持20天,最后5天加用孕激素。
也可用补佳乐止血治疗。最初用18~24mg,血止后减量每2~3日减量1/3。维持量每天2mg,止血后维持20天,最后5天加用孕激素。
不同雌孕激素效价比较
w 补佳乐1mg=0.5mg乙底酚
w 补佳乐1mg=0.3mg结合雌激素
w 补佳乐6mg=2mg苯甲酸雌二醇
w 补佳乐1mg =氯烯雌酚(泰舒滴丸)4mg
w 醋酸环丙孕酮1mg=8mg安宫黄体酮
以后可以用达英-35调经,一般三个周期,根据治疗效果病人需求等因素,再考虑停药或采取其它措施。
妇科捡查虽未发现器质性病变,但出血时期较长,超声检查子宫内膜有异常表现―― 诊断性刮宫。目的 : 1 止血;2 了解子宫内膜病变性质 。
有关子宫内膜增生过长的问题
1. 体内或外源性E是否会导致子宫内膜癌?
Hodgson, Dockerty, and Mussey等总结了Mayo Clinic的资料38例绝经后颗粒细胞瘤患者有8例子宫内膜癌(21%),3例乳腺癌。
Hertig 报告颗粒细胞瘤及卵泡膜瘤患者中至少有18-20%患子宫内膜癌。
Gusberg报告在9例颗粒细胞瘤患者中,有一例子宫内膜癌也提示雌激素与子宫内膜癌有关。
2.雌激素与子宫内膜增生过长的关系?
1989年Gusberg报告在9例颗粒细胞瘤患者中,子宫内膜大多有程度不同的子宫内膜增生过长,也提示子宫内膜增生过长与单一的长期的雌激素影响有关。
Gusberg的研究还提示外源性雌激素可以导致子宫内膜增生过长,而且指出剂量的大小或总量与病变无关,但与长期刺激相关。发生的病变虽然显示呈活跃状态,但没有真正的恶变。
Steiner 报告96例妇女每日服用微粒化雌二醇。三年,122例对照。 9例发生发生子宫内膜增生过长, (9.4% 95% 可信限 3.6-15.2%) ,其中1例为不典型增生(11.1%)。
3.子宫内膜增生过长患者体内E水平很高?
医生很容易联想到子宫内膜增生过长的患者体内的雌激素水平可能较高,但事实上并不很高。
在PCOS患者,36例子宫内膜为增生期改变,E2 的浓度为240±24pmol/L(66.4±6.6pg/ml)
在20例子宫内膜为增生过长E2 的浓度为228±29pmol/L(62.0±3.0pg/ml)
Noci 报告28例绝经后妇女子宫内膜活检,16例内膜萎缩,E2浓度为9.55±5.38pg/ml
12例子宫内膜增生过长。E2浓度为8.88±2.74pg/ml .
4.雌激素加孕激素能否预防子宫内膜增生过长?
已经指出过,在月经中期及黄体期雌激素水平都很高,由于孕激素的存在,不发生增生过长的改变
Thom MH, Studd JW报道高剂量倍美力1.25mg加炔诺酮子宫内膜增生过长发生率降低到3%,低剂量0.625mg 加炔诺酮,发生率为0%
因此建议应避免单用雌激素,如果服用时期在六个月之内可能安全。
KURMAN报告 1176例健康的,年龄大于45岁,没有子宫内膜异常改变的的妇女分为四组
每天单只用E2 1mg
每天单只用E2 1mg,炔诺酮0.1mg
每天单只用E2 1mg,炔诺酮0.25mg
每天单只用E2 1mg,炔诺酮0.5mg
服用一年后检查子宫内膜
只用E2的一组发生子宫内膜增生过长的为14.6%
E2及炔诺酮0.1mg的一组发生子宫内膜增生过长的为0.8%
E2及炔诺酮0.25mg及0.5mg 的一组发生子宫内膜增生过长的各为0.4%。
结论是每天服用E2 1mg,一年 即使炔诺酮的用量低至0.1mg 也有效的抑制子宫内膜增生过长。
5、已经存在子宫内膜增生过长,能否服用雌激素加孕激素(短效避孕药)治疗?
2002 BMJ 报告526例子宫内膜活检后服用beta雌二醇2mg及炔诺酮1mg 1.1-5.9年,平均4.4年的妇女,没有一例子宫内膜增生过长或恶变的病例,69% 的内膜表现为萎缩型,或不能明确诊断。
在联合治疗开始之前,有21例已经有复杂型子宫内膜增生过长,其中1例只用雌激素,未用孕激素导致。经如上处理9个月之后内膜活检全部正常,经过5年观察也没有复发。
口服避孕药,雌激素加孕激素抑制腺体增生。雌激素加孕激素抑制腺体。出现核下空泡。
长期用雌激素加孕激素内膜萎缩。
子宫内膜增生过长,是需要用孕激素治疗的疾病,短效避孕药以孕激素为主,加小剂量雌激素,可以更好的控制月经周期。
单孕激素治疗容易突破性出血(妇康片,皮埋或长效避孕针)。
6.子宫内膜增生过长的治疗
孕激素后半周期治疗
孕激素全周期治疗
雌激素+孕激素联合治疗 (达英-35等)
宫腔内放置释放孕激素的IUD----曼月乐
子宫内膜不典型增生
1.子宫内膜不典型增生癌变的几率?
1985年Kurman对170例没有行子宫切除的内膜增生过长患者观察观察时间1-26.7年,平均13.4年
93例单纯型增生过长有1例发展为癌(1%)
29例复杂型增生有1例发展为癌(3%)
13例单纯型不典型增生过长1例发展为癌(8%)
34例复杂型不典型增生10例发展为癌(29% )
2. 子宫内膜不典型增生的治疗方法
手术治疗(子宫切除)
口服孕激素治疗
注射孕激素治疗
可以用释放孕激素的IUD治疗
注意:诊断性刮宫报告为子宫内膜不典型增生,有可能同时存在子宫内膜癌,只是活检时未取到癌组织
3.子宫内膜不典型增生的治疗选择与风险
148例患者子宫切除前内膜活检为内膜增生过长,没有不典型增生,手术后证实5.4%为子宫内膜癌,38.5% 为子宫内膜增生过长,56.1% 为正常内膜
Karamursel BS等 Int J Gynecol Cancer. 2005 ;15:127-
最新的报告,在诊断为不典型内膜增生的患者中有42.6%同时存在子宫内膜癌.
Cancer. 2006 Feb 15;106(4):729-31
4.孕激素治疗子宫内膜不典型增生
甲地孕酮每日80mg共9周,或甲羟孕酮80mg6周,16例中15例病变消失,没有一例发展为癌。在随访4年的过程中6例子宫切除
最新孕激素治疗报告,18例复杂型不典型增生中12(67%)例病变消失,2例为复杂型增生过长没有不典型增生,4例治疗11个月病变仍然存在。
Wheeler DT Am J Surg Pathol. 2007 Jul;31(7):988-98
释放孕激素的IUD治疗子宫内膜不典型增生
w Wildemeersch 报告12例用释放孕激素的IUD治疗子宫内膜增生过长及子宫内膜不典型增生,观察3-4年。内膜活检证实,全部治愈
2007年Wildemeersch 报告20例诊断为子宫内膜不典型增生,用释放孕激素的IUD治疗,14-90个月,8病变消失,1例仍然有残留的不典型增生病变,子宫内膜厚度为
子宫内膜不典型增生的手术治疗
不再需要生育的年长生殖年龄妇女,诊刮有不典型增生,在充分查清后,应选择子宫切除手术
有很多病人在围绝经期或绝经后发生内膜增生如何治疗?
如进行阴道超声检查子宫内膜的厚度不超过
如子宫内膜活检为增生期内膜应考虑将孕激素量增大,(甲羟孕酮5mg), 或改为周期治疗(克龄蒙)。
子宫内膜增生过长处理小结
绝经前妇女出血明确诊断为子宫内膜增生过长,用避孕药(达英-35)止血, 以后用避孕药调经三个月
绝经后妇女出血明确诊断为子宫内膜增生过长。 定期超声检查,如无禁忌,克龄蒙周期治疗2-3个月。
警告:
诊断性刮宫活检报告为子宫内膜不典型增生,很有可能同时存在子宫内膜癌,只是活检时未取到癌组织。
子 宫 内 膜 癌
子宫内膜癌的发生与内外源雌激素有关
子宫内膜癌的高危人群应包括:
长期月经不调;早来经、晚绝经;
晚婚、未婚、不育;
肥胖、糖尿病、高血压;
服用雌激素、三苯氧胺史;
患有子宫肌瘤、乳腺癌、功能性肿瘤、多囊卵巢综合症史;
家族史;
盆腔放射治疗史。
一些特殊检查方法的评价
常规妇检及细胞学检查是不可缺少的,影象学检查不可缺少,B超应列为妇科肿瘤的常规检查。宫腔镜、内膜活检、分段取内膜、全面诊断性刮宫是取得组织病理学诊断的方法,内膜活检获取组织作病理诊断是 确诊子宫内膜癌的不可缺少的方法。分段取内膜也是临床分期的重要依据。
病因学分型:绝大多数(80~85%)为雌激素依赖的、预后较好的子宫内膜腺癌,Ⅰ型;少数(10~15%)为非雌激素依赖的、侵袭性较强的癌,又称特殊亚型癌,Ⅱ型。
子宫内膜癌的病因学分型
Ⅰ型 Ⅱ型
年龄 50~60岁 60~70岁
无拮抗雌素 有 无
月经状态 前/围绝经期 绝经后
前期病变 不典型增生 上皮内癌
肿瘤级别 低 高
肌层浸润 常较表浅 常深层
组织学分型 子宫内膜样/黏液性 浆液性/透明细胞
生物学行为 进展较慢 侵袭性强
基因改变 PTEN突变 P53突变
微卫星不稳定
K-ras突变
不典型增生属于癌前病变,具有细胞异型性,有恶变倾向。
组织学分型
• 子宫内膜腺癌
• 子宫内膜腺角化癌
• 子宫内膜腺鳞癌
• 透明细胞癌
• 黏液细胞癌
• 浆液乳头状腺癌
子宫内膜癌的预后
• 与病理类型有关
• 与病理分级有关
• 与临床分期有关
• 与治疗方案有关
要注意子宫内膜腺癌的分化程度(病理分级)与预后关系密切。高分化比低分化的腺癌预后更好。如病理报告未注明,应询问清楚。
腺棘皮癌预后良好
一级分化预后较好,二级分化预后较差,三级分化预后不良
腺鳞癌的鳞癌部分预后不良。
乳头状内膜癌预后不良
透明细胞癌预后不良
子宫内膜癌的治疗
手术是子宫内膜癌的主要治疗手段;放射治疗对子宫内膜癌是仅次于手术的重要治疗手段,特别对高危患者,通常都加用术后放疗。辅助化疗对晚期患者是有意义的。对年轻早期高分化子宫内膜癌用孕激素治疗保留生育功能是可行的。早期子宫内膜癌术后不必用孕激素治疗。
子宫内膜癌的保守治疗
Yamazawa 报告1999-2005年间观察9例一期、一级子宫内膜癌患者,年龄在28-40岁之间,每天服甲羟孕酮400mg
7例完全缓解,2例部分缓解。2例在10,22个月后复发,此二例均并发卵巢癌。8例结婚后受孕3例足月分娩。9例均已度过39个月的无病期。
最新孕激素治疗报告,18例复杂型不典型增生中12(67%)例病变消失,2例为复杂型增生过长没有不典型增生,4例治疗11个月病变仍然存在。
一项大规模的日本合作资料,28例内膜癌,
随访3年,12例受孕,7例分娩。在7-36个月期间有14例复发
结论是;
年轻妇女,患分化良好的子宫内膜腺癌,早期可保守治疗,加辅助生育技术,似乎对预后没有不良影响,有可能受孕生育。
但是对一期、一级以外的腺癌,非子宫内膜腺癌的妇女应手术治疗。
本文是杨慧云版权所有,未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅
发表于:2014-06-19