碘131治疗淋巴结转移失败病例分析

近日发表文章，关于碘131治疗淋巴结转移方面，以下为精简版，有兴趣者可以参考一下。

发表于：《中华普通外科杂志》，2014；294（4）:317-318.

碘131治疗分化型甲状腺癌淋巴结转移失败病例分析

王梦一 刘跃武*

碘131放疗是甲状腺乳头状癌术后的治疗手段之一，但临床工作中笔者发现碘131治疗对一些过去认为应该有效的淋巴结转移疗效差甚至无效。本文总结了作者诊治的20例碘131治疗的淋巴结转移无效的患者，探讨碘131治疗的效果及治疗策略。

研究方法

1．病例选取：中国医学科学院北京协和医院2004年-2013年间诊治的PTC碘131治疗淋巴结转移失败患者20例，这20例患者在第一次术后即进行过预防性碘131治疗，后因发现淋巴结转移而再次手术。

2．碘131治疗失败的依据：均经过再次手术后病理证实存在淋巴结转移癌。

3．数据来源：查询患者的门诊记录、核医学科及外科住院病历记录，详细统计患者再次住院时的年龄、前一次手术时间、碘131治疗时间、碘131治疗剂量、再次手术前的B超检查结果、再次手术时间、再次手术石蜡病理结果等内容。

4．统计分析：通过SPSS 17.0软件对以上数据进行描述性统计分析。

结果

1．患者一般情况

20例患者中，女性11人，男性9人。以再次手术时的时间计算，平均年龄为44.6±13.1岁（19-69岁）。所有患者均曾在我院或外院行碘131治疗。

2．碘131治疗情况

碘131治疗1次者12人，治疗2次者7人，治疗3次者1人。初次碘131治疗计量平均为104±40mCi（40-175mCi）。碘131治疗总剂量平均为160±86mCi（40-300mCi），20例中治疗剂量超过100mCi 者16例，平均总治疗剂量为185±76mCi（100-300mCi）。碘131治疗距离前次手术的平均时间为2.2±1.7月（22天-8月）。再次手术距离碘131治疗的平均时间为19.2±21.0月（1月-76月）。

3．术前B超检查

再次手术前均行颈部B超检查，均发现颈部淋巴结肿大，直径平均为0.96±10.5px（0.4-50px），B超检查提示淋巴结皮髓质分界不清者17人，淋巴结血流丰富者12人，淋巴结内有点状钙化灶者8人。

4.术前甲状腺球蛋白(Tg)检查

根据可以查到的16例患者再次手术前的Tg结果，其平均值为3.5±4.2ng/ml（0.4-18.4ng/ml）。

5．再次手术情况

所有的患者均行多次手术，其中行2次手术者14人，行3次手术者4人，行4次手术者1人，行7次手术者1人。

6. 再次手术淋巴结病理及区域分布结果：

所有患者再次手术的石蜡病理结果均为淋巴结转移性甲状腺乳头状癌，平均切除淋巴结个数为17.6±10.8个（1-37个），转移淋巴结个数为5.1±4.8个（1-20个）。按照颈部淋巴结分区，转移淋巴结局限在1个区域者7人，2个区域者8人，3个区域者2人，4个区域者2人，6个区域者1人。其中7例患者的9个再手术区域是前次手术已清扫的区域，其余34个手术区域均为前次手术未清扫的区域。再次清扫VI区淋巴结者5人，平均切除淋巴结6.6±3.1个（2-9个），转移淋巴结4.4±3.3个（1-8个）。再次清扫侧方淋巴结者19人，平均切除淋巴结16.4±10.3个（1-37个），转移淋巴结4.2±3.6个（1-12个）。

讨论

从患者的情况可以看出，多数病人在甲状腺癌术后进行了较大剂量的、预防性的碘131治疗，甚至是多次治疗，但均未达到治疗效果。

碘131治疗失败的原因：

碘131治疗失败的原因包括以下几点：1）PTC患者多为淋巴结转移，常见的转移癌位于颈部淋巴结。术中颈部淋巴结的血供常被破坏，因此被淋巴结内转移癌细胞摄取的碘131相对较少，不能达到有效治疗的剂量。大量口服的碘131未被癌组织摄取而直接被排泄出体外。2）产生PTC的基因突变，如BRAF基因突变等，会影响NIS表达，使癌细胞膜表面的NIS个数明显减少，使癌细胞摄碘能力下降^[2]。3）正常甲状腺滤泡上皮细胞的NIS表达于胞膜上，而PTC患者NIS存在于胞质中，不存在于膜表面，错误的定位导致细胞摄碘能力下降，对碘131治疗不敏感 ^[3]。

治疗策略及结论：

由于以上因素的影响，需要我们积极的改变治疗策略，来避免对病情的延误：在初次手术时，若术前检查已检出淋巴结转移或手术中发现淋巴结转移癌时，应做到完整、规范的手术切除，尽可能的切净转移淋巴结，而不可依赖术后的碘131放疗。

本组病例中转移的淋巴结并不大，年轻女性患者居多且接受的都是预防性碘131治疗，131治疗剂量也较大，根据以往观点这些病例应该是对碘131治疗敏感而有效的，但治疗无效，表明应该把手术清扫作为治疗淋巴结转移的主要手段，而不能依赖碘131治疗。

参考文献：略

作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科

通信作者：刘跃武，E-mail：liuyuewu615@vip.sina.com