血管瘤的治疗

血管瘤是新生儿期常见病变，新生儿期发病率约1％，婴儿期约10％。女婴多见，女：男约3：1～5：1。60％见于头颈区，25％发生于躯干，15％发生于四肢。1/3出生时即表现。多数在生后第一周出现。深部位于皮下的病变或脏器血管瘤可能在婴儿期发现。80％为单发。20％为多发病变，常累及脏器，常见于肝，消化道，肺，脑等。

病理生理学

分裂活跃的内皮细胞，周细胞，线团样微血管组成血管瘤。血管瘤常出现于生后一周，并进入快速生长期，约8～12月，称为“增殖期”。体表病变多为隆起的，鲜红色，圆突状。深部病变表现为隆起的蓝紫色肿块，可能与血管畸形混淆。体表血管瘤大约在8月龄长到最大。深部病变可能继续生长到2岁。接着是退化期，病变缓慢消退，持续至1～5岁。内皮细胞进入凋亡，病变被纤维脂肪组织和疤痕替代。退化开始时，表面鲜红色转暗，出现灰斑。接着病变缩小，萎瘪。50％病变在5岁时，70％病变在7岁时完全退化。退化结束时几乎一半患儿皮肤正常。其余患儿遗留皮肤改变，如皮肤变薄，褪色，疤痕斑，表面血管扩张等。

Folkman最先提出血管瘤是血管生成疾病的代表，指出血管调节因子刺激启动毛细血管网的形成。支持这一观点的是，研究表明，增生期血管瘤的增殖细胞核抗原蛋白呈高表达，影响细胞周期的S期；以及血管内皮生长因子，一种特异的促内皮细胞有丝分裂原，亦呈高表达。而在退化期血管瘤表达金属蛋白酶组织抑制剂，一种抑制新生血管形成的因子。

临床表现

血管瘤有典型的影像学检查表现，所以与实体肿瘤或血管畸形区分是简单的。超声检查显示血管瘤血管构成特质以及病变中快速血流。CT显示病变中造影剂早期增强，随后在分散池中造影剂逐渐清除。磁共振显示血管瘤瘤体边界清楚，呈浓集分叶状团块，在T1加权呈中等信号强度T2加权信号强度适当增强。

血管瘤的生长部位提示治疗的急迫性。生长在上呼吸道可能影响呼吸。血管瘤生长于面部，特别是生长于口周和下颌部位，提示可能有上呼吸道血管瘤。血管瘤生长于眶周有可能影响视力。血管瘤压迫视神经轴可能导致弱视。肿瘤从旁边或后部压迫眼球会引起散光。瘤体生长于外耳道可能导致传导性听力丧失，以及延迟或损害语言发育。

溃疡是最常见并发症之一。病变迅速增生，常巨大并位于深部，可能容易坏死。疼痛的溃疡常需要镇痛剂。溃疡可能会出血，对父母是一个警示事件，但常不会很严重。感染常导致蜂窝织炎，但很少产生败血症或致死。小的血管瘤并发小的表浅的溃疡可用抗生素药膏外涂或薄的水胶体敷料。大的溃疡则需要更进一步的治疗，加速瘤体的消退，例如口服激素，激光治疗，或手术切除。溃疡的血管瘤扩散至软组织感染需要静脉用抗生素。出血的溃疡可直接压迫止血。很少出现的严重出血可用外用止血材料或纤维蛋白胶止血。

Kasabach－Merritt综合征描述病人遭遇快速增大的病变，导致溶血性贫血，血小板减少，以及凝血障碍。导致这一综合征的病变常与典型的新生儿血管瘤不同。大多遭遇这一病变的患儿是卡波氏血管内皮瘤或丛状血管病。发生K－M综合征的病变呈红紫色，迅速生长（直径常>5cm），为独立而非多发病灶。进展的淤斑，红肿，硬结围绕病变。病变常对皮质激素，化疗，放疗或栓塞治疗无效。大约有50％病变应用干扰素a-2a后有消退。化疗药物正在试用中，包括环磷酰胺和长春新碱，结合干扰素应用可能有成瘾副作用。为了提高存活率，支持治疗是需要的。但死亡率仍是25％，其中部分病人是腹膜后病变。

多发的皮肤血管瘤提示脏器累及危险性。尽管少见，但脏器血管瘤有较高的死亡率，所以鉴别受影响的患儿是重要的。脏器血管瘤与皮肤血管瘤有相似的从增殖到退化的自然病程，这一特点可影响治疗决定。

肝脏是脏器血管瘤最常见的部位。小的血管瘤常无症状，往往在剖腹探查或其它情况下腹部影像学检查时偶然发现。大的肝脏血管瘤（血管内皮瘤）可能导致肝脏增大，贫血，凝血障碍，高输出心功能衰竭等。如果肝脏巨大导致腹腔间隙综合征，使通气受到影响。瘤体小而无症状可不需要干预。大的血管瘤导致心衰或腹胀则需要治疗。第一线的治疗是全身应用糖皮质激素口服或环磷酰胺。如果对以上治疗无效则需应用干扰素a-2a。如果有明确的滋养血管，治疗性血管栓塞是非常有效的。对少见的巨大肝脏肿瘤合并腹腔间隙综合征，治疗无反应，则需考虑肝移植。

胃肠道血管瘤可导致或轻或重的消化道出血。单发病变不常见；孤立的瘤体可经内镜结扎或注射激素。更常见的是大量的病变广泛侵及胃肠道。出血需要系统治疗（激素或干扰素）。因为这类病变常最终退化，有效的支持治疗如多次输血需有序进行。

面部的血管瘤可能是PHACE综合征的一部分（后颅窝血管畸形，面部血管瘤，动脉异常，主动脉缩窄，心脏异常，以及眼病变）。腰骶部的血管瘤可能与脊柱裂或肛直肠畸形或泌尿生殖系统畸形有关。对腰骶部的血管瘤应该行磁共振检查其脊柱和脊髓。

大的病变可能表达碘化甲状腺氨酸脱碘酶3型（T3），使循环甲状腺素失活导致甲状腺功能减低。这类病人常需要大剂量的甲状腺激素替代以维持甲状腺功能。

治疗

血管瘤出现危及生命的并发症如气道梗阻，严重的肝肿大，高输出量充血性心衰等需立即治疗。视力或听力丧失的先兆亦要求积极干预。大多数血管瘤仅有轻微的外观影响，没有残疾后果。如果造成容貌毁损，疤痕，或其它并发症，则需要药物或手术干预。例如大的面部血管瘤高度可能产生疤痕的；病变侵及唇，耳，鼻，眉间的；产生溃疡的病变等。

许多治疗可供选择：“积极的观察”，或等待肿瘤消退；激光治疗；瘤体内注射激素；全身激素治疗；干扰素a-2a；手术切除；其它药物，如环磷酰胺，长春新碱，平阳霉素等。治疗选择决定于血管瘤的部位，病变的深度，病人的年龄，并发症的出现，治疗的有效性，医师的专业知识，以及家长的意见等。放射治疗不再应用，因为可能导致长期的并发症。应用伽马射线治疗可能使血管瘤具有发生癌变的高度危险性。

“积极的观察” 是Frieden提出的一个术语，指严密地观察病变，不采用药物或手术治疗。尽管血管瘤会逐渐退化，亦常常遗留色素，疤痕皮肤，或残留病变。很难预测在新生儿期或小婴儿期微小的血管瘤未来的生长趋势，所以家长必须严密监测，治疗策略亦需根据问题的出现随时调整。在准备好气管切开的条件下，上呼吸道梗阻的病变也可以观察。积极的干预可能引起一些急性气道改变：瘤体内激素注射使病变扩张，激光治疗使粘膜水肿以及随后的疤痕。仅仅气管切开，不使用药物干预，病变可能自行消退。

脉冲染料激光系统穿透深度有限（1mm），其最大的作用在于去除浅表的病变以及退化后遗留的皮肤血管扩张。脉冲染料激光治疗对溃疡治疗是合适的，能减轻疼痛，促使再上皮化。持续微波激光（氩，铷：钇－铝－石榴红，磷酸钾）发射深部热能进入组织，可治疗深部病变或可能向深部发展的病变。产生疤痕的风险很高，因为是更大更深组织损伤的结果。持续微波激光治疗的预后更依赖于操作者。二氧化碳激光能去除声门区小的，单发的血管瘤。广泛的气道病变尤其是环绕喉的病变进行激光治疗可能产生疤痕和喉的硬化。治疗前后应用地塞米松是必须的，可以控制治疗后的喉水肿，以避免气道急症。为限制气道狭窄的危险，许多作者限制气道血管瘤患者只能进行2次激光治疗。

瘤体内注射确炎舒松（最大剂量3～5mg/kg/次）或倍他米松（最大剂量6mg/次）对小的皮肤血管瘤是非常有效的。多次注射是必须的，可使激素在瘤体内均匀分布。眼周血管瘤注射治疗是禁忌的，因为有导致皮肤萎缩，坏死，视网膜中央动脉闭塞以致失明的危险。第一类皮质激素（氯倍他索）用于表浅的小的血管瘤。对大的外观惊人的血管瘤不推荐使用注射治疗。

全身应用皮质激素是治疗危及生命血管瘤的主要方法，如影响气道或眼的血管瘤。口服强的松2～5mg/kg/d是一线治疗。病人如果合并肝肿大或K－M综合征则需静脉应用激素。大约三分之一的病例，瘤体在数天内会戏剧性地缩小。这一反应并不是所有病例均有的。另外三分之一病例瘤体会停止生长，血管瘤大小维持稳定；还有三分之一病例对激素治疗无反应。临床反应可能部分是剂量依赖性的，所以有的医生推荐最高剂量为4～5mg/kg/d。治疗疗程由数周到数月不等，根据患儿的年龄，治疗指征，以及肿瘤的生长分期。增殖期的血管瘤可能因为激素治疗过早的停顿或太快的减量而反弹。大剂量激素治疗的副作用会产生，但往往容易耐受。“追赶性”生长能迅速纠正激素引起的生长迟缓。其它副作用是激素治疗常见的副作用，包括易激惹，胃肠道紊乱，免疫抑制，以及高血压。

干扰素a-2a，一种血管生成抑制剂，已被证明对危及生命或影响功能的重症血管瘤而激素治疗无效的病例治疗有效。病人接受干扰素皮下注射，200～300万U/m²体表面积。与激素治疗类似，疗程是可调的，持续数周或数月。干扰素a-2a和干扰素a-2b看来都是有效的。71％～90％病例血管瘤缩小50％以上。痉挛性双侧瘫是最常见的副反应，影响大约20％病例。并非所有病人在药物停顿后神经功能都能恢复。由于干扰素的神经毒作用，有人推荐应用低剂量（200万U每周3次持续6月）。其它副作用包括易激惹，中性粒细胞减少，血清肝酶升高。

Mulliken总结了根据血管瘤的生长分期和患儿年龄进行外科手术的指针。对婴儿期，血管瘤处于增殖期，药物治疗无效，手术切除指针（1）影响视力或声门梗阻，（2）压迫眼球引起散光或弱视的危险，（3）出血，（4）溃疡，（5）病变有高度危险产生疤痕。在学龄前期，瘤体处于退化期，手术切除指针（1）溃疡后的疤痕，不可改变的皮肤扩张，或高度可能遗留纤维脂肪残基；（2）延期手术导致同样长度和外观的疤痕；（3）疤痕容易隐藏，位于松弛的皮纹或面部美容区域的边缘；(4)需要逐步的切除和重建。对退化完成期的病例，手术切除指针是：皮肤损害或残留物影响美容外观，或导致解剖的变形、破坏。