基层医师如何识别肺栓塞

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，易引起误诊和漏诊，救治不及时病死率可达20%～43.6%。此病大多数首先来源于广大基层医院，我们曾发表过多项调查研究。对此，就基层医生如何识别肺栓塞作一介绍。

1.基础疾病与诱因

下肢深静脉血栓形成发生肺栓塞的几率高达23.4%～44.7%，故可以认为它是发生肺栓塞的主要高危因素。其他危险因素有：创伤及外科术后，长期卧床，各类器质性心脏病，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，口服避孕药，肥胖，慢性阻塞性肺疾病，高血压，慢性心房纤颤 ，妊娠及分娩，糖尿病，等。

2.易误诊疾病及误诊原因

我们对国内肺栓塞误诊文献曾作过汇总调查，我国肺栓塞误诊前五位的疾病依次为：冠心病（26.8%）、肺炎（12.9%）、心力衰竭（8.5%）、胸膜炎（6.8 %）及肺部感染（3.5%），误诊疾病多达70余种，患者涉及内、外、妇、儿等科。分析误诊原因如下：⑴肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。⑵首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率，诊断思路局限。如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等等。⑶对辅助检查重视不足，并对辅助检查中的异常结果不能联想到肺栓塞的诊断。

3，临床表现

由于肺栓塞缺乏特异的临床表现，容易误诊、漏诊。临床症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主，其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等，体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音，尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺罗音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等。在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛，晕厥是心源性的还是肺源性的，胸痛是胸膜痛还是心绞痛。需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。还要注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。外科术后数日至十几日为肺栓塞高发时间窗，因局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块肺栓塞的可能。妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生肺栓塞。患有慢性心脏病（如先天性心脏病及感染性心内膜炎等）的儿童易发生肺栓塞，但体征不多，早期易于忽略，故要做仔细观察及查体。

4.辅助检查

由于常规辅助检查对于基层医院诊断肺栓塞关系密切，结合病因及症状，有助于基层医院对肺栓塞做出疑似或初步诊断。

（1）肺栓塞的心电图表现多样而复杂，据文献报道其表现可达30余种，以窦性心动过速发生率最高，可达为55.4%，特异性不高。其典型表现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ为25.9%～37.1%，在临床上呈现的多是，S_Ⅰ 、S_ⅠQ_Ⅲ、Q_ⅢT_Ⅲ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ及S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ中的一种或几种表现，多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象，如V₁～V₄导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞，连同S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及各组合表现是提示肺栓塞存在的有意义心电图指标，应列为诊断肺栓塞的重点心电图参考指标。虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。故心电图诊断肺栓塞的价值在于密切结合临床。（2）胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少（Westermark征），未受累部分呈现纹理相应增多（肺血分布不匀）。我们的调查结果显示，以肺纹理增重（46.4%）及肺部阴影（36.1%）多见，但不是肺栓塞的特征性改变。结合文献应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断肺栓塞的较重要参考指标。（3）心脏超声心动图是基层医院诊断肺栓塞的重要手段，资料显示66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图可直接显示（6.8%），对于右心附壁血栓亦可显示。国内外肺栓塞诊治指南中均特别强调超声心动图对诊断肺栓塞的使用价值，它是划分次大面积肺栓塞的依据。故应把肺动脉内血栓、肺动脉高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断肺栓塞的主要参考指标。（4）化验室检查：血白细胞计数、血清酶均可升高，动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降，资料显示阳性率均在50%以上，故应重点参考。我们的调查结果还显示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少见。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能，25.4%的患者D－二聚体不高，有文献报道大面积、次大面积肺栓塞组 D－二聚体明显高于非大面积组（P<0.05），说明D－二聚体对于判断肺栓塞不是一个恒定指标，仅限于对急性肺栓塞的排除。故对于D－二聚体正常的可疑病人应进一步做其他相应检查进行筛查。（5）CT检查：我们报道资料显示增强CT在我国三级医院被广泛用于诊断肺栓塞，二级医院较少使用，提示增强CT诊断肺栓塞在我国三级医院中占有重要地位。CT、特别是增强CT（螺旋CT和电子束CT）检查是近几年迅速发展起来重要的肺栓塞无创性诊断方法，其诊断敏感性和特异性都在90%以上，对于段肺动脉以上的栓塞敏感性为94%，特异性为93%，阳性预测值93%，但对亚段肺动脉栓塞敏感度较低，约50%～60%。有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。但有两个重要因素限制了其合理使用的空间，一是阅片医师的专业技能与经验对其结果判断有重要影响；二是大多数基层医院仅能进行一代CT检查，仍不具备做三代CT或增强CT的条件。第一代扫描器分辨率为5mm，有三分之一的肺栓塞很难探测到，尤其是亚段肺动脉。

5．基层医院肺栓塞诊断策略的探讨

肺栓塞患者的表现多样，但对于诊断肺栓塞的特异性均不高，故基层诊断肺栓塞应建立综合资料分析的体系及诊断流程，注重鉴别诊断，要综合各种辅助检查有意义的结果、临床表现及危险因素等进行临床综合诊断，注重D－二聚体与其他辅助检查的联合应用。比如，对于胸痛患者，心电图胸前导联T波倒置，是否一定是冠心病？需注意鉴别，如果患者检测血D－二聚体明显升高，CK-MB不高，同时伴有心电图S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，心脏超声心动图有肺动脉高压，则提示肺栓塞的可能性大。我们的荟萃分析结果提示：化验室、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选肺栓塞的常规检查，对于初步诊断肺栓塞有一定指导意义，尤其对于基层医院更为重要。我们已发表的调查结果提示：目前我国二级基层医院诊断肺栓塞的方法主要为临床综合诊断，为避免盲目诊断，应进行进一步的规范，我们期待国家“十一五”科技支撑计划能解决这个问题，因为基层医院诊治静脉血栓栓塞症（VTE）方案已列入国家“十一五”科技支撑计划中。需要强调按照目前引起肺动脉高压疾病的分类有很多，应注意筛查诊断。既要避免漏诊、误诊，也要避免“过诊”，须谨慎处理。例如，临床遇到转来的病人，外伤卧床后，胸闷、低氧、心率快，D-Dimer高、肺部阴影、有右心室负荷过重的心电图和超声心动图表现，被诊断为肺栓塞，经进一步检查发现是肠穿孔导致了ARDS……。故应对患者做出疑似、可能和确定诊断。

多数肺栓塞患者首先就诊的医院为基层医院，在基层医院由于受医疗条件的限制，为避免肺栓塞的误诊、漏诊，首诊医师在接诊到有胸闷憋气、心悸、胸痛、活动时气喘、经常晕厥或伴有右心功能不全等临床表现的病人，要详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓形成、肿瘤、慢性心脏病、口服避孕药物等病史，仔细查体，大多基层医院虽然不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行化验室、心电图、超声心动图及胸部X线等常规的辅助检查，提倡开展血浆D-二聚体的检测，会给诊断带来启示。