完全性葡萄胎与胎儿共存五例临床分析及文献复习

完全性葡萄胎与胎儿共存（complete hydatidiform mole and coexisting fetus，CHMF）的发生率占妊娠总数的1／（22 000～l 1O0 000）^[1-2]，至今全世界英文文献共报道了200余例^[3]。CHMF不易早期诊断，妊娠合并症多且有较高的发展为持续性滋养细胞疾病的风险，导致处理非常困难。本研究回顾性分析了2000年1月—2009年9月在浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗的诊断为CHMF的6例患者的临床资料，探讨其临床特征，为早期正确诊断和治疗提供依据。

一、临床资料

例1 患者25岁，孕0产0。因停经14周，阴道流血6周入院。患者于停经2个月时至当地医院B超检查提示“宫内早孕，活胎”；停经2⁺个月有少量阴道流血，复查B超未提示明显异常，给予黄体酮及烯丙雌醇保胎治疗。因阴道流血明显增多如月经量，本院门诊B超检查后诊断为“妊娠合并葡萄胎”收入院。实验室检查：血红蛋白（Hb）92 g/L；血人绒毛膜促性腺激素（hCG）184 039 IU/L；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸总量（TT₃）4.3 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）7.91 pmol/L，甲状腺素总量（TT₄）265 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）10 mU/L。B超检查：头位，胎心率164次，胎动可及，双顶颈2.5 cm，股骨长1.0 cm；后壁胎盘，成熟度0级，羊水中等量；于胎儿前方宫底部见10.8 cm×4.3 cm×9.5 cm蜂窝状回声，内无血流；右侧卵巢7.5 cm×5.3 cm×2.8 cm，囊性，左侧卵巢5.5 cm×2.1 cm×2.8 cm，囊性。提示，CHMF，双侧卵巢囊性增大。治疗：术前4 h宫颈放置硅胶棒1根，术中宫旁神经阻滞，肛门内置米索前列醇400 μg，B超引导下行吸刮钳夹术，吸出水泡状胎块及胎盘组织约20 cm×15 cm×2 cm，胎儿如孕3个月大小，四肢头皮胸廓完整，出血量100 ml。病理检查：（宫腔）水泡状胎块，滋养细胞重度增生，中期妊娠胎盘组织及胎儿破碎肢体组织。术后诊断为CHMF。术后1周再次行刮宫术。血hCG检测每周1次，随访至术后4个月降至正常水平，避孕1年半再孕，目前孕5个月，产前检查无异常。

例2 患者25岁，孕2产0。因停经3⁺个月，阴道流血18 d入院。患者于停经42 d时出现阴道少量流血，外院查血hCG 42 503 IU/L，予黄体酮保胎治疗；停经57 d时外院B超检查示“宫内早孕，孕囊周边积液？”；停经80⁺ d时又出现阴道少量流血，外院查血hCG＞200 000 IU/L，予黄体酮保胎治疗。随后于本院复查B超后以“中期妊娠，葡萄胎？”收住入院。实验室检查：血hCG 475 648 IU/L；丙氨酸氨基转移酶170 U/L，天冬氨酸氨基转移酶75 U/L；甲状腺功能：TT₃ 4.5 nmol/L，FT₃ 7.79 pmol/L，TT₄ 276 nmol/L，游离甲状腺素（FT₄）23.3 pmol/L，TSH 45 mU/L。B超检查：头位，胎心率154次，胎动可及，双顶颈2.6 cm，股骨长1.1 cm；前壁胎盘，成熟度0级，羊水中等量；宫腔内可见10.8 cm×7.8 cm×8.0 cm蜂窝状回声。提示，宫内单活胎，宫腔内蜂窝状回声，葡萄胎？治疗：术前4 h宫颈放置硅胶棒1根，低位硬膜外阻滞，B超引导下行吸刮钳夹术，吸出水泡状胎块及胎盘组织约16 cm×15 cm×5 cm，胎儿如孕3个月大小，拼凑后四肢头皮胸廓基本完整,术中使用缩宫素10 U，出血量150 ml。病理检查：（宫腔）水泡状胎块，滋养细胞重度增生，中期胎盘组织及胎儿破碎肢体组织。术后诊断为CHMF。术后1周再次行刮宫术。血hCG检测每周1次，至今随访1个月余

例3 患者23岁，孕3产1。因停经4个月，阴道流血7 d入院。患者于停经50 d时外院B超检查示“早孕”；停经3个半月阴道少量流血，后血量增多，多于月经量，至本院门诊行B超检查示“孕16⁺周，前置胎盘，胎盘发育不良”，予沙丁胺醇（其他名称：舒喘灵）抑制宫缩、青霉素抗感染治疗后血止。后又出现阴道少量流血，无腹痛，患者要求引产收入院。再次B超检查：臀位，胎心率162次，胎动可见，双顶径4.2 cm，股骨长2.7 cm；后壁胎盘，羊水3 cm；子宫颈内口上方可见7.5 cm×4.7 cm×8.4 cm不均质回声，脐动脉血流收缩期最大血流速度（S）与舒张期末期血流速度（D）的比值为6.8。提示，宫内活胎，子宫颈内口上方积血。治疗：米非司酮150 mg，2次/日；次日胎儿、胎盘娩出，同时行刮宫术，刮吸出组织8 cm×4 cm×1 cm，近宫口处似有胎盘组织。术后给予抗感染治疗。病检检查：水泡状胎块，滋养细胞中度增生，中期妊娠胎盘组织及胎儿。术后诊断为CHMF。术后血hCG检测每周1次，随访2个月后降至正常水平。

例4 患者26岁，孕0产0。因停经4^－个月，阴道流血3^－个月入院。患者于停经48 d时阴道少量流血，当地医院B超检查示“宫内早孕”，予黄体酮保胎治疗；停经67 d时阴道流血增多，于本院门诊行B超检查后以“孕4^－个月，部分性葡萄胎样变”收入院。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶230 U/L，天冬氨酸氨基转移酶171 U/L，胆红素12 μmol/L；TT₄ 21 nmol/L，FT₃ 18.83 pmol/L，FT₄ 33.5 pmol/L，TSH 40mU/L，甘油三酯（TG）1.08 mmol/L；血hCG 251 980 IU/L。B超检查：头位，胎心率160次，双顶颈3.4 cm，股骨长1.9 cm；右壁胎盘，中等羊水量；于宫颈内口上方可见一5.6 cm×9.0 cm×9.2 cm的蜂窝状回声，内探及血流。提示，宫内单活胎，部分性葡萄样变性。治疗：术前护肝治疗，术前半小时肛门内置米索前列醇400 μg，蛛网膜下腔阻滞，B超引导下行清宫术，出血量150 ml。病理检查：水泡状胎块，滋养细胞中度增生，中期妊娠胎盘组织及胎儿破碎肢体组织。术后诊断为CHMF。术后1周再次行刮宫术。血hCG检查每周1次。初次刮宫术后1年再次患葡萄胎，初次刮宫术后3年足月剖腹产获一男婴。

例5 患者37岁，孕0产0。因停经81 d，阴道流血20⁺ d入院。因“不孕症”在外院以尿促性素（hMG）+克罗米酚方案促排卵及人工授精治疗，术后半月外院查血hCG 177 IU/L，予黄体酮20 mg肌内注射1次/日保胎治疗；20⁺ d前患者无明显诱因出现少量阴道流血，外院超声示“宫内早孕，双胎，一活胎，另一胎未见胚芽及胎心”，查血hCG 89 072 IU/L，继续予以保胎治疗；后本院B超检查示“宫内早孕，活胎，完全性葡萄胎”收入院。实验室检查：血hCG 293 786 IU/L；甲状腺功能：TT₄ 281.6 nmol/L，FT₄ 25.33 pmol/L，FT₃ 7.51 pmol/L，TSH 0。B超检查：子宫前位，如孕4⁺个月，见一直径7.2 cm的孕囊，囊内见一胚胎回声；头臀径4.0 cm，可见胎心搏动，孕囊下方可见蜂窝样回声，为8.4 cm×7.5 cm×5.6cm；左侧卵巢正常大小，右侧卵巢5.0 cm×3.1 cm×3.7 cm，囊性。提示，CHMF，右侧卵巢囊性增大。治疗：宫腔深度未探，超声引导下行吸宫术，吸刮出血凝块及葡萄胎组织300 ml，“葡萄”直径0.5～0.8 cm，呈串状，未见明显绒毛及胚胎组织，术毕超声示宫内未见明显蜂窝状组织，胚囊完整，胎心可见。术后给予抗感染、黄体酮保胎治疗。病理检查：水泡状胎块，滋养细胞轻度增生。刮宫术后2 d，B超检查示子宫前倾，孕3⁺个月，胎儿头臀径5.4 cm，胎心胎动可见，宫腔偏左，宫角可见4.6 cm×3.5 cm×1.7 cm积血，并可探及1.0 cm×0.8 cm葡萄样回声；左侧卵巢5.2 cm×4.1 cm×3.6 cm，右侧卵巢4.9 cm×4.7 cm×4.1 cm，均为囊性。提示，宫内早孕，活胎，宫内积血，双侧卵巢囊性增大。术后查血hCG 140 044 IU/L。刮宫术后6 d，B超检查示：子宫前倾，见一胎儿，双顶径2.1 cm，股骨长0.7 cm，可见胎心及胎动，绒毛膜外可探及4.0 cm×3.6 cm×1.6 cm蜂窝样回声，左侧卵巢4.0 cm×5.4 cm×3.7 cm，右侧卵巢5.3 cm×4.2 cm×3.6 cm，部分囊性。提示，宫内单孕活胎，可见妊娠囊外蜂窝样回声较吸宫时增多，但考虑血hCG水平下降明显，珍贵儿，患者要求保胎治疗。2周后因难免流产在当地医院行刮宫术。术后血hCG检测每周1次，随访1个月降至正常水平，避孕1年，目前在本院准备再次行人工授精术。

二、讨论

1.CHMF的发生率：约占妊娠总数的1／（22 000～l 1O0 000）^[1-2]。随着超促排卵与辅助生育技术的应用，人们注意到超促排卵与辅助生育技术增加了CHMF的发生率^[4-6]，浙江大学医学院附属妇产科医院在2000年1月—2009年9月期间足月妊娠及人工流产术共85 297人次，诊断为CHMF共5例，其中1例患者接受了超促排卵和辅助生育技术治疗后受孕。

2.CHMF的临床特征及其诊断：（1）本组5例患者均在停经3个月左右发现，1例停经80 d，4例停经13～16周，其中4例于停经50～67 d行B超检查，均提示宫内孕活胎，无异常发现。由于部分性葡萄胎的胎儿为三倍体，胎儿常常严重畸形同时合并胎儿生长受限，导致绝大多数胎儿于妊娠早期即死亡，因此在孕中期发现葡萄胎与胎儿共存首先考虑CHMF。（2）本组5例患者有异常的阴道流血、黄体酮保胎史；4例合并甲状腺功能异常；1例合并卵巢黄素囊肿；1例合并肝功能异常。与Wee和Jauniaux ^[5]报道的结果基本一致，该报道显示，174例CHMF患者中，76%合并异常阴道流血，27%合并子痫前期，23%合并卵巢黄素囊肿，6%合并甲状腺功能异常。（3）本组4例患者B超提示胎儿与葡萄胎共存，胎儿发育与孕周基本相符，无明显畸形，葡萄胎占据子宫腔一侧，虽与正常胎盘相连，但分界清晰；由于超声在诊断CHMF中有重要价值，因此CHMF的诊断和鉴别诊断就显得尤为重要。二维灰阶超声表现为子宫内可见有完整胎盘的胎儿，同时可见典型的葡萄胎声像即宫腔一侧为均匀密集似雪花样回声反射或蜂窝状大小不等的暗区；正常胎盘与葡萄胎声像不相连或相连但分界线清晰，存活胎儿发育正常。CHMF的超声诊断还需和胎盘血管瘤、胎盘血肿、胎盘囊肿、胎盘静脉池等病变进行鉴别。本组1例患者超声提示宫内活胎，子宫颈内口上方积血(葡萄胎组织误诊为积血)。因此，大多数CHMF患者的超声表现典型，都能在首次超声检查中被发现并确诊；对于声像图不典型的患者应密切随诊观察，并结合临床表现，及早发现并治疗。其他还需检查的指标是血、尿常规及肝肾功能、血hCG、甲状腺功能、胸部X线片、肺CT等。

3.CHMF的处理:(1)本组1例孕龄小于3个月的患者，年龄较大，且因不孕接受超促排卵和辅助生育技术治疗后受孕。患者有强烈的继续妊娠的愿望，对这种罕见妊娠现象的处理方式有待探讨，根据目前的循证医学依据需执行知情同意告知。首先，告知CHMF的结局以及安全性问题。Sebire等^[7]对77例CHMF患者进行分析，其中19例患者于早孕阶段选择终止妊娠，5例患者于妊娠15～22周选择终止妊娠，在另53例继续妊娠的患者中，2例因在孕16～18周时发生严重的妊娠期高血压疾病而终止妊娠，23例于孕15～23周发生自然流产，28例胎儿存活至孕24周以后，其中8例胎儿死亡，20例活胎，平均孕龄为35周(25～41周)，1例新生儿坏死性结肠炎但仍然存活，仅1例患者进展为重度子痫前期于孕29周终止妊娠。根据Sebire的报道，CHMF中约40%的患者妊娠结局良好，并且很少发生严重的产科并发症。其次，需要告知继续妊娠者发生产科并发症及持续性滋养细胞疾病的风险增加，也可因一些严重的并发症，如出血、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等使得妊娠被迫终止。目前，有关CHMF患者发展为持续性滋养细胞疾病的发生率不同学者持不同意见，Sebire等^[7]统计了77例CHMF中持续性滋养细胞疾病的发生率为19％，和单纯的完全性葡萄胎（16％）相似；相反，Matsui等^[8]研究了72例CHMF后认为，发生持续性滋养细胞疾病的风险更高，可达30.6％，而且在遗传学检查确定为父系来源时风险进一步增加至50.0％。由于此类患者往往会终止妊娠，很难准确地阐明母体发生产科并发症及持续性滋养细胞疾病的发生率。本组患者未见发展为持续性滋养细胞疾病者。此外，最可靠的判断依据是通过产前诊断，经羊水或脐血穿刺培养，进行染色体核型分析，如为二倍体，可继续妊娠；如为三倍体，应动员其终止妊娠。本院1例患者要求继续妊娠，后失访；另1例患者在充分知情并强烈要求继续妊娠的要求下，行B超引导下行选择性吸宫术，吸除葡萄胎组织，但该例患者葡萄胎组织部分残留，最终因难免流产终止妊娠。有文献报道，可不对葡萄胎进行干预，让两者共存，在继续妊娠过程中，监测血压与尿常规，警惕子痫前期的发生；由于阴道流血是常见的症状，注意严重贫血的发生；监测血hCG及甲状腺功能，因此需行每月1次的血常规及甲状腺功能检测；每3个月1次予胸部X线片检查以排除肺转移。分娩后一定要仔细检查胎盘，包括病理学检查和血hCG水平的动态监测。本院另4例患者孕龄＞3个月，要求终止妊娠，由于中孕胎儿的双顶径较大，又合并葡萄胎组织，不能按普通的吸刮术进行，引产过程中又会因子宫收缩，可能会增加滋养细胞栓塞的风险，本院5例患者中1例由于术前误诊为宫腔积血而行引产术，所幸未发生并发症。其他4例的处理：（1）术前4～6 h宫颈放置硅胶棒，宫口括张足够大，能在短期内迅速清除大部分宫腔内容物；（2）持续硬膜外阻滞；（3）术中米索前列醇塞肛促宫颈成熟；（4）钳夹胎儿骨骼，并检查是否完整，以免残留；（5）备血，建立静脉通路。由于CHMF为少见的现象，对其诊断与处理的共识有待积累更多的临床病例资料。

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