360＆ordm;解读儿童甲状腺癌

最近两年，来上海新华医院就诊的儿童甲状腺癌患者较前有明显增多现象。有一个8岁小男孩，让我印象深刻，他来自于安徽农村，一天其母偶然发现孩子颈部有几个包块，摸上去比较硬，就带他到医院检查。经过一些相关检查，结果诊断为甲状腺癌伴淋巴结转移。由于他是家中独苗，父母40多岁才有了他，加之父亲是上门女婿，患儿随母姓，得知孩子患了甲状腺癌时，对他们家庭来说如同晴天霹雳，很难接受这个事实。

像这样的案例还有很多，且现在大多是独生子女。一旦诊断为“癌症”，对家人确实是非常大的打击。

作为一名从医30年、专长儿童肿瘤的医生，我想告诉家长的是：儿童肿瘤不是“魔鬼”，早期发现、合理规范地治疗，孩子可以摆脱癌症困扰，和正常孩子一样长大、学习、成人。

遗传 放射线 碘摄入过多 可能诱发儿童甲状腺癌

要做到早发现、早治疗，首先要了解儿童甲状腺癌。

总体说来，甲状腺癌生长较快，质地较硬，表面不平，很多患者可发生颈侧淋巴结转移；甲状腺B超检查显示肿块边界不清，纵横比失常，弹性度差，可有沙粒样钙化灶表现。

儿童甲状腺癌约占儿童恶性肿瘤的0.5%—3%。一般而言，90%以上儿童甲状腺癌为分化型甲状腺癌。这种疾病的发展速度较不迅速，早期可无任何临床表现。

与成人相比，儿童甲状腺癌死亡率较低，远期生存率明显好于成人。但儿童处于生长发育期，甲状腺为内分泌器官，且儿童甲状腺癌不少为多灶性，即有多个肿块，累及甲状腺双侧腺叶较为多见，且肿瘤原发灶多数较大，又极易发生颈部、纵膈淋巴结转移和肺转移，容易导致呼吸困难、声音嘶哑、以及吞咽困难等不适，对患儿的生长发育、学习生活、以及生存影响危害甚大。

甲状腺癌对患儿的危害还与肿瘤分化程度有关，分化良好的甲状腺癌生长缓慢，如甲状腺乳头状癌，可生存多年而不危及生命，而恶性程度高的甲状腺癌肿，如未分化癌等，则短期内即可导致患儿死亡。

儿童甲状腺肿块总的患病率，明显低于成年人，但恶性比例明显高。引起儿童甲状腺癌的确切病因目前不明，可能与异常暴露于放射线、碘摄取过多或缺乏、遗传因素等有关。

其中，我们能看到，有证据显示，有甲状腺癌家族史者，其后代患甲状腺癌的比例明显要高。另，在原苏联切尔诺贝利核泄漏污染区域，甲状腺癌患儿的比例就较核泄漏之前明显增高，许多患儿可以追问到有频繁或过多接触放射线的历史。所以在临床医疗中，许多有经验的医生会尽量避免或减少患儿接受放射线检查。

碘摄取过多或过少，与甲状腺癌发病的关系尚未定论。

“肿生哑” 儿童甲状腺癌的三大信号

儿童甲状腺癌早期无特殊临床表现，许多患儿很少感到不适。一旦发现，即已有颈部淋巴结转移，及肺、骨等远处转移。一般而言，当儿童颈侧部、特别是颈前中下部（甲状腺区域）出现质地较硬的肿块，或出现明显声音嘶哑时，要高度警惕甲状腺癌。总体说来，颈部肿块有疼痛时，炎性可能性大，触摸时无痛感，则肿瘤可能性大。若家族中还有甲状腺癌病史，尤需提防甲状腺癌，须及时至医院检查。

对家长来说，要及早发现儿童甲状腺癌，不妨记住“肿生哑”四个关键字：肿，小孩颈部有没有肿块；生，肿块是否在生长；哑，是否伴有声音嘶哑、吞咽不适等。

虽然儿童甲状腺肿块的恶性比例明显高于成人，但并非所有的甲状腺肿块都是恶性。一般而言，甲状腺良性结节没有声音嘶哑、吞咽困难等不适，多数为多发性，生长缓慢或无明显生长，触摸时质地偏软，甲状腺B超检查肿块边界清楚，纵横比正常，有较好的弹性度，无颈侧淋巴结肿大，无声带瘫痪表现。甲状腺癌则可有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等不适。

5个检查手段如何选

目前临床上有关甲状腺肿块性质的术前辅助诊断手段主要有：1）放射性核素检查：为无创伤性检查。甲状腺内的结节在核素扫描时可表现为热、温、凉、冷四种结节图像，甲状腺恶性肿瘤的结节可表现为冷、凉或温性结节，以冷结节较为常见。但该检查总的说来特异性较差，准确率不足30%，远低于B超等检查，且对儿童来说，考虑到放射线伤害之故，尤为不适，不做常规推荐。2）甲状腺B超检查：为临床首选检查手段，是一种无创伤性的手段，可初步确定肿块良恶性。目前临床上对一个经验丰富的B超医生来说，其甲状腺癌的诊断正确率已接近80%。最近几年开展的甲状腺超声显影检查，对甲状腺肿块性质诊断的准确率已可达90%左右，很为临床医生所欢迎。3）CT、MRI检查：也是无创性检查，可以清楚显示肿瘤大小、边界，与血管、喉气管、和食管的关系以及颈部淋巴结转移情况，对肿瘤良恶性有一定的提示作用，为术前常规检查，但不能确定肿瘤性质；4）细针抽吸细胞学检查：这是一种有创性的检查手段，一般不会引起癌细胞扩散，其诊断正确率可达80%。但对儿童来说需进行全麻，故一般不予推荐。5）PET-CT:可确定肿瘤良恶性，其准确率达95%以上，也是无创性检查，但费用高，且为放射线检查，一般不轻易施行。

总结一下，要诊断儿童甲状腺癌，首选甲状腺B超，然后是CT和MRI，在上述检查无法获得理想结果时，可以选择细针抽吸和PET-CT。

手术 甲状腺癌的首选治疗

甲状腺癌对放疗和化疗均不敏感，特别是分化型甲状腺癌，有效率几乎为零。

因此，儿童甲状腺癌的主要治疗手段为手术。总体来说，绝大多数甲状腺癌手术效果良好。但需制定正确的手术方案, 应在最大程度上既降低患儿术后复发或转移的机率，避免患儿接受再次手术，又应考虑到儿童正处于身体发育阶段，各器官机能尚未发育完善，对手术切除的范围需仔细斟酌，尽可能地减小手术创伤。

儿童甲状腺癌有几种常见类型。对于甲状腺乳头状癌，当肿瘤瘤体较小、局限于单侧甲状腺叶、未侵出包膜、无淋巴结及远处转移者，可进行单侧腺叶加峡部切除，同时清扫患侧气管前和气管食管沟的淋巴结；当肿瘤扩展至峡部、涉及双侧甲状腺、累及甲状腺包膜、以及累及周围组织结构时，特别是已有淋巴结转移和/或远处转移者，则应行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫，周围受累的组织结构亦需同时予以切除。

但手术过程需谨慎，应常规解剖喉返神经、熟悉甲状旁腺居住部位和形态，避免误切。儿童喉返神经和甲状旁腺较成人要细小许多，术中应特别注意辨认和保护，以免引起声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、抽搐等不适，严重影响患儿生活质量。

由于甲状腺乳头状癌极易发生淋巴结转移，且一般会首先转移到VI区即气管食管沟，转移率高达80%左右。因此做甲状腺癌手术时，气管食管沟一般均予常规清扫。术前颈侧淋巴结有转移者，根据转移情况需行单侧或双侧颈部淋巴结清扫术。

行颈侧清扫术时，要注意既将转移淋巴结等病变组织清扫干净，又最大程度上减少无谓损伤。目前颈侧清扫的常规术式为功能性颈清扫术，除了常规的三保留（即保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经）外，不少技术娴熟、经验丰富的头颈外科医生已能做到七保留，即除了保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经外，还保留副神经、颈丛皮支、肩胛舌骨肌、以及颈外静脉等组织结构。为减少误伤，若I区淋巴结确实无肿大，可不予清扫。

有些家长担心，淋巴结是主要的免疫器官，清扫后会不会影响孩子未来的身体健康？家长们不用为此焦虑。

颈清扫术的主要目的是清除转移的颈部淋巴结，不影响患儿的免疫功能。因为对于儿童和青少年来说，其主要免疫器官是胸腺和骨髓等结构。

我从医30年，发现术后伤口的美观与否，对孩子康复后的生活质量也有很重要的影响。因此，我特别注意美观。行颈清扫术时，避免行垂直皮纹的纵形切口，尽可能在颈根部行循皮纹的横行切口。这样一来，术后，孩子可以利用衣领，完全遮盖手术疤痕，尽可能地减少心理方面的不利影响。

对甲状腺滤泡状癌来说，虽属低度恶性，但早期即可发生血性转移，故即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行甲状腺全切。有淋巴结转移者需行颈淋巴结清扫术。

甲状腺髓样癌的恶性程度中等，并常有颈淋巴结转移，多主张行甲状腺全切加颈淋巴结清扫术。

对于未分化癌，其恶性程度高，发展迅速，一般不主张手术，可行放疗和化疗，预后很差。

术后3—6个月复查一次

甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。

HTg明显高于正常 警惕复发

儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。

术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。

复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。

最后总结一下：儿童甲状腺癌主要为分化型多见，其中绝大部分主要为乳头状癌及滤泡状癌，未分化型少见，多数有淋巴结转移，且易复发。合理规范的治疗对于患者的预后和防止复发非常重要。