三甲
机器人辅助腹腔镜前列腺根治术文献回顾
戴文斌 宋建达 孙忠全 钱伟庆
[通讯作者] 戴文斌 Email：devonsuper@citiz.net
【摘要】目的：对目前关于机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的医学文献进行复习。
方法：以prostate cancer, radical prostatectomy, robotics, robot assisted, laparoscopy等作为关键字在MEDLINE进行查询关于机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的文献，同时对这一新技术与传统手术的临床转归，肿瘤控制等情况进行初步比较。
结果：短期的随访研究表明，机器人辅助腹腔镜前列腺根治术在达到与传统开放手术和纯腹腔镜前列腺根治术同样的肿瘤控制的基础上，有着更小的创伤，更少的失血量，更快的术后恢复等优点。
结论：机器人手术系统大幅增强了外科手术技术，为更精确的外科技术施展提供了平台。机器人辅助腹腔镜前列腺根治术正在逐渐成为治疗局限性前列腺癌患者一种重要的外科治疗方法。
关键词：达芬奇，机器人，前列腺癌根治术
[Abstract]
Objective: To review the current medical literatures on robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP).
Methods: We searched the medical literatures on RALP on MEDLINE with the following heading: prostate cancer, radical prostatectomy, robotics, robot assisted, laparoscopy. In addition, we compared this new technique with traditional open and pure laparoscopic radical prostetactomy oncancer control and functional outcomes.
Results: Short-term follow-up studies demonstrate that RALP is at least comparable in efficacy to open and laparoscopic prostatectomy, including clinical and pathologic parameters. RALP has benefits of minimal invasiveness, decreased blood loss, and quicker recovery.
Conclusions: Robotic ystem has enhanced surgeons' technical abilities and offers a stage to perform precise surgical skills. RALP is becoming the preferred approach for the surgical management of patients with localized prostate cancer.
Key words: Da vinci, Robot, Radical Prostatectomy.
背景
机器人辅助腹腔镜前列腺根治术是通过机器人技术联合现有的腹腔镜技术微创下完成复杂的前列腺癌根治术，是目前最新的治疗局限性前列腺癌的外科手段。腹腔镜前列腺根治术首先由Schuessler等[1]在1997报道。当时他们的结论是该手段是可行而复杂的，但与传统开放手术相比并没有明显的优势。直到2000年Guillonneau与Vallancien[2]以及 Abou[3]等的报道，再次让这一前列腺癌微创外科治疗技术得以复活并改善。随后在欧洲以及美国许多医学中心，都相继出现了一些腹腔镜前列腺根治术的中短期功能恢复和肿瘤转归随访方面的报道，逐渐发现了它相对传统开放手术存在的优势所在[4]。尽管对这一方式感兴趣的医师很多，但由于腹腔镜前列腺癌根治术对技术要求很高，学习困难，仍旧无法为泌尿科广大医生所接受[5]。在2000年2个具有资深腹腔镜前列腺癌根治术经验的法国医学中心首先发表了机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的可行性报道[6,7]。不Menon等[8]以及Tewari等[9]报道使用达芬奇机器人进行腹腔镜前列腺根治术的初步经验，更为机器人辅助腹腔镜前列腺根治术谱写出了新的篇章。自此欧洲和美国的许多医学科研中心都开始了这一领域的深入研究。
我国学者于2000年10月完成国内首例腹腔镜前列腺癌根治术，目前广州、北京、上海等地均已开展此类手术，并逐渐在多个中心城市推广。2001年获得美国食品药品管理局（FDA）批准运用于前列腺癌根治术中的达芬奇手术系统是机器人领域的佼佼者，该系统主要由主平台和操作台两大部分组成，主平台安装有4个交互式机械臂和1个双镜头三晶片的数码摄像系统；操作台则由双筒目镜，2个指控仿真手腕以及脚踏控制板组成。它的数码摄像系统能为操作医师提供完美的十至百倍的三维实时手术影像，完全避免死角，帮助医师更简单的完成例如对前列腺周遍细小神经血管的辨认，准确的清除病变组织等操作。按照人体工程学制作的操作台能将外科医师的疲劳度降至最低，医师的手部动作能精确无延时的传送到患者体内的机械臂上。系统不仅能对医师手部的生理性震颤进行修正以使操作更稳定，还能将动作幅度按照1比1，1比3或1比5的比率进行转化，有着7个活动度的机械腕能让外科医师完成传统腹腔镜仪器无法做到的更精准的手术操作。
前列腺癌是欧美国家男性发病率第一和死亡率第二的恶性肿瘤[10]，随着受欧美生活方式的影响以及诊疗手段的进步，我国原本相对欧美国家低下的发病率正呈现逐年上升的趋势。局限性前列腺癌患者在诊疗过程中不免面临对治疗方式的选择，而在综合考虑了对生活质量，包括性功能和排尿功能的影响以及每种治疗手段的副作用后，当然而然的会选择死亡率低，创伤小的办法[11-15]。目前，相较许多前列腺癌治疗手段，前列腺癌根治术仍旧是针对局限性前列腺癌一种最为行之有效的治疗方式[16]。然而前列腺癌根治术仍存在不少的远期并发症。仅80％的患者在开放性前列腺根治术后能完全恢复尿控。性功能方面，保留单侧性神经患者的勃起功能的恢复率为13％到68％，保留双侧的为32％到86％[17]。
自Walsh[18]提出前列腺癌根治术的解剖以来，外科医师开始通过各种方式对性神经和括约肌功能进行保护。外科手术方式上的变化同样也影响到了肿瘤控制。已有研究证明外科手术方式是影响切缘阳性率的独立因素[19]，开放性前列腺癌根治术后，有大约28%患者为切缘阳性[20]。Epstein等[21]的一项随访研究显示切缘阴性和阳性患者的10年无进展生存率分别是79.4%和54.9%。
机器人手术系统使外科手术更为精确，在移除癌肿的基础上，最大程度的对性功能和尿控功能进行保护。机器人辅助前列腺根治术在疼痛、失血、解剖外形维持和术后恢复方面相对传统开放性手术都具有较大的优势[22]。
手术过程
机器人辅助腹腔镜前列腺根治术可经腹膜进行也可直接采用腹膜外途径进行。最近一项研究对这两种手段进行比较发现在失血量，切缘阳性率和并发症方面两者差异无统计学意义[23]。而在手术时间上腹膜外途径相对较短，且它不需要打开腹膜腔，吻合口漏出物能局限在这一腹膜外腔隙内。但由于受限的空间，使得手术技术难度有所上升。
患者取结石位，在两腿间为机器人系统提供足够的操作空间，患者身体受压处衬垫稳妥。制造气腹后置入5个套管。首先是脐下位置1个直径12mm的套管。 2个8mm的套管被安置在距正中线两侧约10cm略低于中心位置3cm，腹直肌外缘处，以安置机械臂，操作时尤其注意切莫贯穿腹部下动脉。第4个5mm的套管在右髂前上棘用来放入辅助性的抽吸器。第5套管是在适当地方可选的。一般我们放在左髂前上棘上方。用以观察的摄像系统通过脐下套管插入，外科医师则主要通过两个经腹直肌套管来进行操作。已有文献对经腹膜外途径进行较为详细的描述[9,23]，大体步骤如下：（1）扩大腹膜外腔隙。（2）对术前患者PSA>10ng/ml，Gleason评分>6分，进行盆腔淋巴结清扫。（3）进入Retzius间隙，切开盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部。（4）结扎背静脉，游离血管神经束。（6）离断膀胱颈。（7）前列腺侧韧带切除，分离双侧血管神经束。（8）切断背静脉丛和尿道，一并切断直肠尿道肌，完全游离前列腺。（9）自扩大的脐下切口取出前列腺标本，膀胱尿道吻合。
手术常规资料
根据文献纯腹腔镜前列腺癌根治术手术时间约在151－288分钟之间，而机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术时间在141－342分钟之间[24-30]。机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的输血率极低，仅为0－5％，明显好于传统开放前列腺癌根治术9％的输血率[31,32]。（表1）
切缘阳性率
我们对三者的切缘阳性率进行了总结（表2），主要和肿瘤病理级别相关，开放前列腺癌根治术，T2期的切缘阳性率在19％～29％之间[31,32]。而纯腹腔镜和机器人辅助前列腺根治术的T2期病人切缘阳性率分别为10％～23％和5.7％～19％[33,34]。
并发症
我们对一些主要的文献中的并发症进行了总结（表3）。Gonzalgo等[35]近期应用Claviens 并发症分类法[36]总结了腹腔镜前列腺癌根治术。这一分类法近期由Dindo等[37]更新并运用于一组腹腔镜前列腺切除术并发症的总结中[38]。
功能恢复
表4对接受纯腹腔镜和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术患者的尿控和性功能恢复情况进行了总结。结果发现传统开放、纯腹腔镜和机器人辅助方法在功能恢复方面情况近似，大约92％到98％，而70％患者能恢复性功能[26,31,39]。
学习曲线
Menon[8]等首先开始讨论从纯腹腔镜到机器人辅助前列腺切除术转化的学习问题。有研究表明具有纯腹腔镜技术的医师大约需要18台机器人手术经验来达到原来所需手术时间[40]。还有报道了如何有效的学习，以及利用一些工具方法来对完全没有腹腔镜经验的外科医师进行学习的研究[41-43]。
至于纯腹腔镜和机器人辅助前列腺癌根治术的比较。只有一组数据对两者的肿瘤转归进行了比较，其结果是差异无统计学意义[44]。新的器械和技术手段的引入使得腹腔镜手术效率更高。
Lotan等[45]比较了传统开放、纯腹腔镜和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术的费用。纯腹腔镜手术的费用和传统的开放手术费用相近。而机器人辅助手术由于初期投入以及高昂的维护费用而远较前两者为高。
机器人辅助腹腔镜前列腺根治术以其优势正在逐渐取代传统开放手术在局限性前列腺癌患者外科治疗中的地位。我们相信随着外科硬件及技术的进步，其必将在肿瘤的控制和功能恢复中得到更好的效果。
表1：手术常规资料汇总。
|
文献（发表年份） |
病例数 |
术时 |
输血 |
转开放 |
住院 |
导尿 |
手术术式 |
|
Catalona et al (1999) |
1870 |
－ |
9 |
－ |
－ |
－ |
|
|
Lepor et al (2001) |
1000 |
－ |
9.7 |
－ |
2.3 |
－ |
传统开放 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rassweiler et al (2003) |
219 |
288 |
30.1 |
3.7 |
12 |
7 |
|
|
|
219 |
218 |
9.6 |
0.5 |
11 |
7 |
|
|
Guillonneau et al (2003) |
1000 |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ |
|
|
Guillonneau et al (2002) |
567 |
203 |
4.9 |
1.2 |
6.2 |
7.8 |
|
|
Chang et al (2005) |
400 |
197 |
0.5 |
0.25 |
3 |
10.6 |
|
|
Goeman et al (2006) |
550 |
188 |
4.7 |
0.5 |
4.6 |
5.9 |
纯腹腔镜 |
|
Lein et al (2006) |
1000 |
266 |
2.2 |
0 |
7 |
6.2 |
|
|
Rozet et al (2005) |
600 |
173 |
1.2 |
0.2 |
6.3 |
7.6 |
|
|
Stolzenburg et al (2005) |
700 |
151 |
0.9 |
0 |
－ |
10.7 |
|
|
Rassweiler et al (2006) |
5824 |
196.4 |
4.1 |
2.4 |
－ |
－ |
|
|
Julio et al (2007) |
400 |
180 |
5 |
1.5 |
1.5 |
7-14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mikhail et al (2006) |
100 |
341.9 |
5 |
7 |
1.8 |
6.3 |
|
|
Ahlering et al(2003) |
45 |
184 |
0 |
0 |
1.5 |
7 |
|
|
Joseph et al (2006) |
325 |
130 |
1.3 |
0 |
<1 |
7 |
机器人辅助 |
|
Patel et al (2005) |
200 |
141 |
0 |
0 |
1.1 |
7 |
|
|
Webster et al (2005) |
159 |
－ |
－ |
0.6 |
－ |
－ |
|
|
Menon et al (2007) |
2652 |
154 |
0 |
－ |
1.14 |
4-7 |
|
表2：手术切缘阳性率汇总。
|
文献（发表年代） |
病例数 |
|
切缘阳性率（%） |
手术方式 |
|
Lepor et al (2001) |
1000 |
|
19.9 |
|
|
Ramos et al (1999) |
1.62 |
|
T1c:20 |
|
|
|
|
|
T2a:23 |
传统开放 |
|
|
|
|
T2b:29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Rassweiler et al (2003) |
438 |
|
21 |
|
|
|
|
|
23.2 |
|
|
Guillonneau et al (2003) |
1000 |
|
pT2a:6.9 |
|
|
|
|
|
pT2b:18.6 |
|
|
|
|
|
pT3a:30 |
|
|
|
|
|
pT3b:34 |
|
|
Chang et al (2005) |
400 |
|
16.7 |
|
|
Goeman et al (2006) |
550 |
|
pT2:17.9 |
|
|
|
|
|
pT3:44.8 |
|
|
|
|
|
pT4:71.4 |
|
|
Lein et al (2006) |
1000 |
|
pT2a:9 |
|
|
|
|
|
pT2b:19 |
|
|
|
|
|
pT2c:13 |
|
|
|
|
|
pT3a:53 |
|
|
|
|
|
pT3b:60 |
纯腹腔镜 |
|
|
|
|
pT4:100 |
|
|
Rozet et al (2005) |
600 |
|
pT2:10.8 |
|
|
|
|
|
pT3:31.2 |
|
|
Rassweiler et al (2006) |
5824 |
|
pT2:10.6 |
|
|
|
|
|
pT3a:32.7 |
|
|
|
|
|
pT3b:56.2 |
|
|
Julio et al (2007) |
400 |
1－50 |
pT2:36.4 |
|
|
|
|
|
pT3:60 |
|
|
|
|
51-217 |
pT2:25.1 |
|
|
|
|
|
pT3:33 |
|
|
|
|
218-400 |
pT2:12.8 |
|
|
|
|
|
pT3:30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Mikhail et al (2006) |
100 |
|
16 |
|
|
Ahlering et al (2003) |
45 |
|
pT2a:6 |
|
|
|
|
|
pT2b:19 |
|
|
|
|
|
pT3a:57 |
|
|
|
|
|
pT3b:6 |
|
|
|
|
|
pT4a:12 |
|
|
Joseph et al (2006) |
325 |
|
pT2a:5 |
机器人辅助 |
|
|
|
|
pT2b:11.1 |
|
|
|
|
|
pT3a:37.1 |
|
|
|
|
|
pT3b:27.3 |
|
|
Patel et al (2005) |
200 |
|
pT2:5.7 |
|
|
|
|
|
pT3a:28.5 |
|
|
|
|
|
pT3b:27.3 |
|
|
|
|
|
pT4a:33 |
|
|
Menon et al (2007) |
2652 |
|
13 |
|
表3：并发症汇总。
|
文献（发表年代） |
循环系统 |
消化系统 |
泌尿系统 |
手术术式 |
|
Catalona et al (1999) |
2.1 |
0.05 |
4.05 |
|
|
Lepor et al (2001) |
0.9 |
0.5 |
1.9 |
传统开放 |
|
|
|
|
|
|
|
Guillonneau et al (2002) |
1.73 |
1.92 |
12.6 |
|
|
Chang et al (2005) |
4.3 |
0.9 |
1.6 |
|
|
Goeman et al (2006) |
2.3 |
0.5 |
6.9 |
|
|
Lein et al (2006) |
0.8 |
4.2 |
0.7 |
|
|
Rozet et al (2005) |
0.5 |
0.7 |
8.8 |
纯腹腔镜 |
|
Stolzenburg et al (2005) |
4.2 |
0.7 |
3.8 |
|
|
Rassweiler et al (2006) |
3.7 |
3.1 |
3.2 |
|
|
Julio et al (2007) |
2.5 |
2 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Mikhail et al (2006) |
4 |
1 |
4 |
|
|
Ahlering et al (2003) |
2.2 |
0 |
4.4 |
机器人辅助 |
|
Joseph et al (2006) |
3 |
0.3 |
4 |
|
表4：尿控和勃起功能恢复情况汇总。
|
文献（发表年代） |
尿控恢复 |
勃起恢复 |
手术方式 |
|
Catalona et al (1999) |
92 |
69 |
传统开放 |
|
|
|
|
|
|
Rassweiler et al (2003) |
90.3 |
|
|
|
|
91.7 |
|
|
|
Chang et al (2005) |
90 |
|
|
|
Goeman et al (2006) |
91(24月) |
64(24月) |
|
|
Lein et al (2006) |
76 |
|
|
|
Rozet et al (2005) |
84 |
64 |
|
|
Stolzenburg et al (2005) |
92 |
47(6月） |
纯腹腔镜 |
|
Rassweiler et al (2006) |
84.9 |
52.5 |
|
|
Julio et al (2007) |
95 |
75 |
|
|
|
|
|
|
|
Mikhail et al (2006) |
89 |
79 |
|
|
Ahlering et al (2003) |
81（3月） |
33（6月） |
|
|
Joseph et al (2006) |
96（6月） |
68 |
机器人辅助 |
|
Patel et al (2005) |
98 |
|
|
|
Menon et al (2007) |
95.2 |
93 |
|
参考文献
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