急性ST段抬高心肌梗死的中西医结合治疗策略

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是冠心病的危重类型，其死亡率高、并发症多、预后差。经皮冠状动脉介入（PCI）的开展，大大降低了STEMI的住院死亡率（2-3%）。急诊PCI术后治疗策略关系患者的预后和生活质量。在西药规范治疗基础上，配合中药可起到整体调理、缓解症状、改善预后、提高生活质量等作用。中国中医科学院广安门医院开展冠脉介入治疗10余年，在中西医结合治疗STEMI方面积累了丰富的经验，现将我院治疗该病的经验和体会总结如下。

1. 送入急诊科后的处理：处理原则是尽快作出诊断，开通绿色通道，尽可能缩短从首次医疗接触到第一次球囊扩张的时间，最长不要超过60分钟。

急诊科接诊后，根据导联心电图和急查的心肌酶学结果，结合危险因素、心绞痛特点及病史作出诊断。其中，18导联心电图（12导联，V₇-V₉，V₃R-V₅R）对诊断的价值最大，其次为心绞痛的特点和危险因素。心肌酶学早期可能升高不明显。如果心电图至少两个导联ST段弓背上抬（以R波为主的导联ST段抬高大于1mm，V_1-3导联抬高大于3mm），或新发完全左束支传导阻滞(LBBB），或新出现病理性Q波，则高度怀疑急性心肌梗死，做好送入导管室行PCI的各种准备。患者既往未服用阿司匹林，立即嚼服300mg阿司匹林肠溶片；给予硫酸氢氯吡格雷600mg，或普拉格雷60mg（脑卒中病史禁用），或替格瑞洛180mg；阿托伐他汀钙40mg。

要根据心电图异常变化涉及的导联初步判断罪犯血管，尤其关注有无AVR导联的ST段变化，如STAVR抬高，并伴有STV1抬高、而STⅠ、Ⅱ、V4-6压低，往往提示左主干或前降支开口/近段闭塞，若抬高STAVR大于STV1，为左主干闭塞，反之为前降支开口或近段闭塞。如果V2-4导联ST抬高则提示前降支闭塞，伴STV1或STI、Avl抬高者为前降支近段闭塞，否则为前降支中远段闭塞。Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高时，提示急性下壁心肌梗塞，若抬高STⅢ大于STⅡ、STI、Avl压低，或V3R-V5R导联ST段抬高，均提示右冠脉闭塞；抬高STⅢ小于STⅡ、STI、或STV5-6抬高时提示左回旋支闭塞。右冠脉闭塞时常伴有心动过缓或Ⅱ°以上房室传导阻滞（AVB），此时可给予阿托品，效差则置入临时起搏器。关注血压，如低于90/60mmHg者需尽快给予多巴胺等升压治疗，或直接置入主动脉球囊反搏（IABP）。

接诊时，尽量问清患者从发病到入院的时间间隔。如不足12小时，则应行PCI治疗；超过12小时，而病情稳定包括血压正常、心电稳定，则选择保守治疗，待病情稳定14天左右时行择期PCI。对于发作时间虽然超过12小时，而血压低、或心电不稳，或反复心绞痛则应积极行PCI。入院及表现为休克的病人，如发作时间不足36小时、休克时间不足18小时，大多情况下要积极行PCI，并置入IABP保护。

2. 紧急血运重建：根据患者年龄，选择介入路径。如年龄小于75岁，从桡动脉路径；大于75岁，从股动脉路径。为节约时间，造影体位尽量少，一般左冠选择正头位和正足位，右冠脉选择左前斜45°，稍加头位10-20°。造影时，经桡动脉路径给予普通肝素5000U，经股动脉路径者给予2000U，待开通血管后再补肝素，总量70-100U/kg。

由于新发的心肌梗死血栓较软，大多数情况下BMW导丝能顺利通过闭塞处。导丝通过病变后不要送的太远，并避免进入假腔，待远段冠脉先影后再送远。球囊选择要遵循先小后大的原则，一般先用2.0mm球囊，较小压力扩张，如8-14atm。多数情况下球囊通过闭塞处后或球囊预扩后，闭塞远段能显影，此时，给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如盐酸替罗非班注射液，根据体重，先冠脉内给予负荷量，之后静滴维持36小时。如血栓负荷较重，则用血栓抽吸装置。之后选用较大球囊再行预扩张，并根据病变长短、冠状动脉参考血管直径选择支架，一般选用药物洗脱支架。原则上，尽可能选用短支架、用“点支架”技术；避免多支架串联置入，尽可能少置入支架。“短支架、少支架”均是为了减少血栓形成的几率、减少并发症发生。急诊PCI只处理罪犯血管。冠脉血流再通后可再灌注损伤出现心律失常，如为严重心律失常，立即电除颤或静注胺碘酮注射液300mg复律，之后以1mg/min维持。在球囊扩张后，小血栓流向远端，尤其右冠脉为罪犯血管时，很容易出现血压下降、心律减慢或房室传导阻滞，一般给予多巴胺20-40mg、阿托品1mg后即可恢复正常，不能维持正常心率者植入临时起搏器。

3.PCI术后处理：

3.1一般处理：PCI术后送入CCU监护。患者要绝对卧床休息；应用中药或开塞露等方法保持大便通畅，不要大便用力；清淡饮食。复查心电图，化验血凝指标、血常规，定时检测心肌酶。

3.2西药治疗：术后用药遵循冠心病二级预防及三级预防的方案，积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，并积极预防心肌重塑。其中，抗栓药包括：阿司匹林肠溶片100mg/d，终生服用；硫酸氢氯吡格雷150mg/d，一周或一个月后改为75mg/d，维持1年；盐酸替罗非班注射液根据体重调整滴速，持续36小时；低分子量肝素钠0.4mg，q12h。他汀药选用阿托伐他汀钙40mg，一月后减为20mg每晚一次，2月后复查血脂和肝功，如血脂达标，改为10mg每晚一次维持。如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂和ACEI。不能耐受ACEI者，用ARB代替。上两类药应用后严密观察血压和心率，对血压低、心率慢者可小剂量应用。术后可给予极化液输注。对肾功能不全者，低分子肝素减半、盐酸替罗非班注射液减量应用，并给予水化，即用生理盐水按照1-1.5ml/（h·kg），维持12-24h。给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，防止胃出血。积极处理心梗后各种并发症。

3.3 中药治疗：研究证实，中药具有抗炎、抗血小板聚集、保护冠脉内皮、解除血管痉挛、调脂、提高生活质量等作用。主张在西药规范治疗的基础上，辨证给予中药汤剂，或中成药，或中药注射液。

根据我们的经验，急性STEMI患者PCI术后1-2周的证候要素主要有气虚、瘀血、内热、痰浊等。气虚主症为乏力、神弱、出汗；瘀血主症为胸痛、舌暗、瘀斑；内热主症为心烦、身热、便干、舌红、苔黄；痰浊主症为胸闷、腹胀、苔腻、咯痰。治疗以益气、活血、清热、化痰为法。气虚用四君子汤加减，常用药物有黄芪20-60g，党参10-15 g或太子参15 g，甘草6-12 g，白扁豆20-30 g。痰浊以平胃散加味，常用药物苍术10-15 g，陈皮9 g，枳实9g，厚朴9 g，瓜蒌9 g，半夏9 g，茯苓20 g，甘松15 g，薤白10 g，杏仁9 g；痰热以黄连温胆汤加减，腑实者小承气汤加味，治疗内热常用药物黄连6-9 g，黄芩9 g，栀子9 g，赤芍12 g，大黄6-9 g，竹茹15 g，连翘10-15 g。瘀血者桃红四物汤加减，常用药物当归12 g，川芎12 g，桃仁9 g，红花9 g，丹参12-18 g，元胡10 g，三七粉3 g。不同病人，证候类型和轻重程度也不同，应根据病人不同证候特点处方遣药。

PCI术2周以后的常见证型包括气阴两虚证、阴阳两虚证、瘀血阻络证、痰阻气滞证，常用方剂包括生脉散、炙甘草汤、升陷汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、肾气丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。

总之，STEMI的救治贵在时间，“时间就是心肌”、“时间就是生命”，开通血管的时间越早，坏死心肌的面积越小，预后也越好。患者出院后，需要严格控制冠心病危险因素，包括血脂、血压、血糖等，养成好的生活习惯包括戒烟、低盐饮食、低脂饮食、糖尿病饮食，并科学运动，预防再次心梗的发生，或支架内再狭窄，预防心衰或心室重构，及严重心律失常。