全面评价Adie瞳孔——附3例典型病例

Adie瞳孔又称强直性瞳孔、Adie综合征或Holmes-Adie综合征^[1]，其表现主要是单侧瞳孔散大，双侧者少见，此病在临床上比较多见，常易被眼科医生误诊为青光眼、外伤性瞳孔散大^{[2, 3]}或球后视神经炎^[4]等病。其实，该病有其固有的眼部特征，眼科医生通过仔细检查，很容易诊断此病。现针对解放军总医院收治的典型Adie瞳孔患者做一详细介绍。

一、典型病例

患者1，女，27岁，右眼视近物模糊一月余伴视物变暗20余天，尤以在暗处时明显，伴有眼痛，无畏光、流泪、眼红、眼胀、头痛、恶心、流汗等。眼科检查：视力：右眼0.6，小孔矫正1.0，左眼0.5，小孔矫正1.0。双上睑位置对称且正常，无肿胀，双眼球向各方向运动无障碍，双眼结膜无充血，双眼角膜透明，无KP，前房轴中深，周深大于1CT，房水清，Tyndall征（—），双眼虹膜纹理清。暗室检查：右侧瞳孔圆，约7mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，近反射存在，左侧瞳孔圆，2.5mm，直接和间接对光反射灵敏。裂隙灯下检查：当光照射时，右眼虹膜4点—7点方位可见部分卷缩轮，表现出典型的蠕虫样自发运动，其余部分瞳孔的卷缩轮消失，瞳孔缘光滑（见附图）。左眼虹膜有完整瞳孔卷缩轮。0.1%毛果芸香碱滴双眼，60分钟后，右眼瞳孔缩小，光反射消失，左眼瞳孔光反射正常。眼底无异常。眼压：右眼17mmHg，左眼18mmHg。全身体查：肱二头肌和肱三头肌腱反射存在，膝腱和跟腱反射消失。实验室检查：血沉、血清C反应蛋白、抗核抗体全套、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）等均在正常范围，弓形体IgM抗体、风疹病毒IgM抗体和巨细胞病毒IgM抗体检查阴性，单纯疱疹病毒IgM抗体滴度为1.24，明显高于正常范围。核磁共振血管成像检查显示：双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉和大脑后动脉均未见异常。头颅核磁共振未见异常。

患者2，女，41岁，三天前照镜子时无意中发现双侧瞳孔不等大，无视力改变及其他不适，就诊于我院神经内科。全身检查：肱二头肌、肱三头肌、膝腱和跟腱反射均消失。眼科：视力 右眼1.5，左眼0.6。双眼球各方向运动自如，无疼痛，结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅正常，双侧瞳孔圆，左眼约5mm，直、间接对光反射和近反射消失，右眼3mm，对光反射和近反射存在。双眼晶状体透明，眼底无异常。眼压：右眼13mmHg，左眼14mmHg。0.0625%毛果芸香碱滴双眼，45分钟后，左眼瞳孔缩小，对光反射消失，右眼瞳孔对光反射正常。实验室检查：血沉、血清C反应蛋白、抗核抗体全套、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、单纯疱疹病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体和弓形体IgM抗体等均在正常范围。颅脑核磁未见异常。

二、三例患者的临床表现

病 例 项 目	病例1	病例2	病例3
首诊科室	眼科	神经内科	神经内科
性别	女	女	女
年龄（岁）	27	41	38
眼别	右眼	左眼	右眼
首发症状	视近物模糊伴视物变暗	双侧瞳孔不等大	右侧瞳孔变大
伴发症状	无	无	无
患眼视力	0.6	0.6	0.5
患眼矫正视力	1.0	1.0	1.0
瞳孔大小	7mm	5mm	6mm
瞳孔的对光反射	直接光反射迟钝，间接光反射存在	直、间接光反射消失	直、间接光反射消失
瞳孔的近反射	存在	未查	未查
0.1%毛果芸香碱滴双眼	右眼瞳孔缩小，对光反射消失；左眼瞳孔大小和对光反射正常	左眼瞳孔缩小，对光反射消失；右眼瞳孔大小和对光反射正常	右眼瞳孔缩小，对光反射消失；左眼瞳孔大小和对光反射正常
虹膜卷缩轮	4点—7点方位可见部分	未查	未查
腱反射	膝腱反射和跟腱反射消失	均消失	均消失
实验室检查	单纯疱疹病毒IgM抗体（+）	正常	正常
颅脑核磁	未见异常	未见异常	未见异常

三、讨论

3.1 Adie瞳孔的流行病学资料

Adie瞳孔又称强直性瞳孔、Adie综合征或Holmes-Adie综合征^[1]，本征由英国人Adie（1932年）首次报道。是以单侧瞳孔散大、直接和间接光反射消失或减弱、调节反射异常及瞳孔收缩障碍，同时下肢腱反射消失为主要特征，可伴有发汗异常。本病主要见于年轻女性，发病年龄在20~40岁，常自发出现。患者通常是在照镜子时发现一侧瞳孔大于另侧或者有同事或亲戚发现异常后告知患者。虽然Adie强直性瞳孔男女都可发生，但女性更常见，70%发生于女性，30%为男性。Adie瞳孔80%为单侧，另外一眼的发生率为每年约4%。我们的3例患者均为女性，年龄在27~41岁，且单眼发病，均符合该病的发病规律。

3.2 Adie瞳孔的临床特点

该病因其临床主要体征是瞳孔散大，因此已有较多被误诊的报道，常见的被误诊的疾病有青光眼^{[2, 3]}、外伤性瞳孔散大^[3]或球后视神经炎^[4]等，甚至有被误诊为急性闭角型青光眼并行手术治疗者^[2]，给患者造成了不必要的伤害。其实，在临床上诊断Adie瞳孔，需要注意以下要点。

3.2.1 详细询问病史^[5]。患者通常无症状，常是无意中发现或被别人发现，但对于有症状的，要仔细询问，该类患者的症状多为：⑴ 视近物模糊；⑵ 眼部绞痛感，通常不严重；⑶ 头痛；⑷ 畏光。我们的3例患者中，仅有1例患者主诉视近物模糊伴视物变暗，其余2例患者无视力下降的主诉。我们的检查发现，3例患者均有不同程度的视力减退，但经过小孔矫正后，患眼的视力均可达到正常。但3例患者均无眼部绞痛感、头痛和畏光等症状。

3.2.2 仔细完全的瞳孔检查。眼科检查除了视力、眼外、眼底、眼压等常规项目外，瞳孔的检查是一个要点。⑴ 双侧瞳孔大小不等很容易被眼科医生发现，但不是每一个眼科医生都能将有关瞳孔的反射检查进行得完全和彻底，这也是临床上容易误诊的一个重要原因。瞳孔的反射有5种^[6]：对光反射、暗反射、近反射、睑反射和意识感觉反射，前3种反射颇有诊断价值，睑反射及意识感觉反射无多大临床重要性。我们在临床上检查瞳孔的反射要注意以下几点。1、检查瞳孔的对光反射和暗反射时，应在暗室中进行；2、当用灯光照射右眼，观察该瞳孔的直接对光反射，并观察左眼的间接对光反射时，检查者最好将手放在鼻梁部分，以避免光线射入左眼；3、近反射的观察一般在明室，检查时应让病人临窗注视无限远后，突然令病人注视眼前30cm左右的目标，并比较瞳孔的改变。当患者出现对光反射消失、近反射存在，或者对光反射减弱、近反射比对光反射强时，就是光—近分离，主要见于Adie瞳孔、Argyll-Robertson瞳孔。我们的3例患者中，仅有1例首诊于眼科的患者在检查瞳孔对光反射时，发现患眼的直接对光反射迟钝，间接对光反射正常，且查出了光—近分离的改变，其余2例患者的瞳孔检测结果均为直接对光反射和间接对光反射消失，并未进行光—近反射的检查，说明很多医生都没有重视对瞳孔的详细检查。

3.3.3 裂隙灯详细检查虹膜卷缩轮的情况。对于Adie瞳孔的患者，由于其虹膜卷缩轮的丧失呈节段性瞳孔麻痹，因此这类患者的瞳孔对光刺激有异常运动，表现为保留卷缩轮的虹膜部分收缩，无卷缩轮的虹膜则不收缩，使瞳孔的运动不是正常所见的向心性收缩而表现为钱袋口绳子样运动，这常被称为“蠕虫样运动（vermiform movements）”^[1]。约有90%的Adie瞳孔患者有此项特殊体征，因此，诊断此病时，裂隙灯下详细检查患眼虹膜卷缩轮的情况是非常必要的。我们的3例患者中，仅首诊于眼科的患者进行了裂隙灯检查，发现了此项体征，而其余两例因在神经内科就诊，故无此项体征的记录。

3.2.4 药物试验：用注射用的生理盐水稀释常用的1%或2%的毛果芸香碱，将其稀释为0.1%或0.0625%的浓度，这种稀释浓度的毛果芸香碱不会使正常瞳孔收缩，但Adie瞳孔患者在滴用此种浓度的毛果芸香碱后30~60分钟后，会出现患眼瞳孔的缩小，这是由于去神经支配后过度敏感的结果，一般要起病2周后才有此超敏感现象的出现。Leavitt的研究表明^[7]，对年龄在20~40岁的正常人使用不同浓度的毛果芸香碱，正常人分别滴用浓度为0.25%和0.125%的毛果芸香碱，瞳孔均会出现收缩；而滴用浓度为0.0313%和0.0625%的药物，正常瞳孔则不出现明显的收缩，而Adie瞳孔患者在30~45分钟后出现明显的瞳孔收缩。因此他们的结论是：使用浓度为0.0625%的毛果芸香碱可以用来鉴别Adie瞳孔和正常瞳孔。我们的3例患者滴用的是0.1%的毛果芸香碱，均出现了患眼瞳孔的缩小，而正常眼的瞳孔大小无变化。

因此，我们在诊断Adie瞳孔时，应注意以下几点^[6]：① 单侧瞳孔扩大，② 视力正常，③ 一切瞳孔运动均迟缓，④ 无上睑下垂及眼外肌麻痹，⑤ 腱反射消失，⑥ 滴0.1%毛果芸香碱30分钟后瞳孔缩小。符合前四项条件即可诊断Adie瞳孔，⑤⑥可加强诊断。两侧性瞳孔扩大者，②③④⑤⑥最好都符合才下诊断。

3.3 Adie瞳孔的病因

出现Adie瞳孔的原因目前还不清楚^[5]，普遍认为本病是由于睫状神经节的病毒感染引起，急性的病程造成副交感神经麻痹。以后神经再生时，由于调节纤维的数目多于瞳孔运动纤维，前者错误地篡夺了后者的功能。大多数Adie强直性瞳孔是特发的，但是它也可伴随带状疱疹病毒、糖尿病、Guillian-Barre综合征、自主神经病变、眼眶外伤（包括手术）及眼眶感染。我们的3例患者均无外伤史、糖尿病病史，艾滋病、梅毒、风疹病毒、巨细胞病毒和弓形体抗体等检测均为阴性，3例患者中仅有1例查出单纯疱疹病毒抗体阳性，其余2例阴性。

一般而言，Adie瞳孔是一种良性的瞳孔异常，其特点为突然发生的副交感神经麻痹所致的瞳孔扩大。但最近有研究表明^[8]，在恶性肿瘤^{[9, 10]}、感染性疾病^{[11, 12]}或Fisher综合征或其他系统疾病^[13]患者中，也可出现Adie强直性瞳孔。Müller^[10]报道了一例抗Hu抗体阳性的原发精原细胞瘤患者，在出现感觉神经系统病变的同时出现了Adie强直性瞳孔；Morelli^[11]报道1例31岁的女性，因发现双侧瞳孔不等大去医院就诊，考虑为Adie瞳孔，经全面检查，发现其患有无症状的卵巢子宫内膜异位症，经过手术切除新生物并予以黄体酮治疗后，患者的眼部症状明显得到改善。Bailey等^[12]报道一例急性胰腺炎的男性患者出现了双眼的Adie瞳孔。但是，到目前为止，绝大多数Adie强直性瞳孔的病例都没有发现有恶性肿瘤，因此，有关Adie瞳孔与肿瘤、感染性炎症等疾病之间的关系目前尚不清楚，仅有少量报道^{[9, 10, 14, 15]}认为在肿瘤或炎症患者中出现Adie瞳孔的原因可能与免疫因素有关，究竟Adie强直性瞳孔是副肿瘤综合征的一种表现，抑或只是两种疾病偶然关联在一起呢，需要更进一步的研究。

参 考 文 献

[1] Miller NR，The pupil. In：Miller NR，Newman NJ，Biousse V，et al. Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology: the essentials. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins：Philadephia，2007：310-311.

[2] 何为民. 双眼Adie瞳孔误诊为青光眼. 中国实用眼科杂志，2001，19：385.

[3] 于晓沁. Adie瞳孔误诊2例. 现代医药卫生，2002，18：502.

[4] 吴晓春，刘段. 强直性瞳孔误诊为球后视神经炎1例. 眼科新进展，2006，26：702.

[5] Savino PJ. Adie（强直性）瞳孔. 见：Savino PJ原著, 常青 译, 王文吉 主审. 美国威尔斯眼科医院临床眼科图谱和精要—神经眼科. 上海：上海科学技术出版社，2005：251-254.

[6] 施殿雄. 瞳孔. 见：施殿雄，编著. 实用眼科诊断. 上海：上海科学技术出版社，2005：915-929.

[7] Leavitt JA，Wyman LL，Hodge DO，et al. Pupillary response to four concentrations of pilocarpine in normal subjects: Application to testing for Adie tonic pupil. Am J Ophthalmol，2002，133：333-336.

[8] Helmut W. The pupil. Curr Opin Neurol，2008，21：36-42.

[9] Bruno MK，Winterkoun JM，Edgar MA，et al. Unilateral Adie pupil as sole ophthalmic sign of anti-Hu paraneoplastic syndrome. J Neuroophthalmol，2000，20：248-249.

[10] Müller NG，Prass K，Zschenderlein R. Anti-Hu antibodies, sensory neuropathy, and Holmes-Adie syndrome in a patient with seminoma. Neurology，2005，64：164-165.

[11] Morelli N，Gallerini S，Cafforio G，et al. Adie tonic pupil associated to endometriosis. Neurol Sci，2006，27：80-81.

[12] Bailey KG，Poole TR. A case of bilateral Adie's pupil following acute pancreatitis. Eye，2006，20：958-959.

[13] Bremner F，Smith S. Pupil findings in a consecutive series of 150 patients with generalised autonomic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77：1163-1168.

[14] Fujimoto S，Kumamoto T，Ito T，et al. A clinicopathological study of a patient with anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuropathy with multiple cranial nerve plasies. Clin Neurol Neurosurg，2002，104：98-102.

[15] Wabbels BK，Elflein H，Lorenz B，et al. Bilateral paraneoplastic manifectation of small cell lung carcinoma. Ophthalmologica，2004，218：141-143.