恶性病肿瘤所致上腔静脉综合征－诊治策略

上腔静脉将头部、上肢和躯干上部的血液运到心脏，所运血液约占静脉回心血的三分之一。纵隔中部或前纵隔的肿物(一般位于中线右侧)可压迫上腔静脉，例女口肿大的右侧气管旁淋巴结、淋巴瘤、胸腺瘤、炎性病变或主动脉瘤等。也可发生无外部压迫的上腔静脉血栓形成。 上腔静脉受阻时，血液通过侧支血管网流向下半身和下腔静脉或奇静脉。静脉侧支通常需要数周才能扩张到足够容纳上腔静脉血流的程度”。发生上腔静脉阻塞者的颈静脉压通常升高到20-40 mmHg(正常范围2-8 mmHg。症状的严重程度取决于上腔静脉狭窄的程度和狭窄的发生速度。上海第十人民医院介入科李茂全

上腔静脉综合征包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿，经常伴有紫绀、多血质和皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍，表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣和吞咽困难。脑水肿可引起头痛、意识错乱和昏迷。静脉回流减少可导致血流动力学紊乱，这种并发症有可能是上腔静脉阻塞(内部或外部压迫)所致，恶性病成为90％以上的上腔静脉阻塞病例的病因。约三分之一患者在2周左右出现症状，其余患者在2周后出现症状。最常见的恶性病因是非小细胞肺癌(约占50％的患者)、小细胞肺癌 (约占25％的患者)、淋巴瘤和转移性病变(每种约占10％的患者)。

【诊疗策略】

一、临床评估

根据患者的体征和症状(表1)可以做出上腔静脉阻塞的临床诊断。采集病史时应注意症状的持续时间，既往的恶性病诊断，或既往接受血管内操作的情况。多数病例的症状在数周内进行性发展，某些病例随着侧支循环的建立，症状可能有所改善。症状的严重程度对确定是否需要进行紧急干预很重要。

表一、上腔静脉综合症常见症状与体征
	面部水肿	上指水肿	颈静脉怒张	胸壁静脉扩张	呼吸困 难	咳嗽	声音嘶 哑	晕厥	面部 多 血质	头痛	眩晕	意识混乱	反映迟钝
发生率	82	46	63	53	54	54	17	10	20	9	6	4	2
范围	60-100％	14－75％	27－86％	38－76％	23-74%	38-70%	15-20%	8-13%	13-23%	6-11%	2-10%	0-3%	0-5%

二、 影像学检查

胸部增强CT加三维血管重建是最有用的影像学检查。并发症不常见。静脉造影检查仅在计划施行干预治疗(置入支架或手术)时才进行。对不能耐受造影剂者，可选择MR检查。PET有时可考虑。

一般通过临床病史和CT影像结果，可以鉴别腔静脉血栓形成和外部压迫。最好行组织学诊断证实，就组织学诊断而言，在有创操作(如CT下活检、纵隔镜检查)之前，应通过临床评估来确定是否有合适的外周活检部位(例如一个可触及的锁骨上淋巴结)。痰细胞学检查有可能对支气管内癌患者做出诊断。胸腔积液是常见现象(约三分之二上腔静脉综合征患者有此体征)，强烈建议医师考虑胸腔穿刺术和细胞学分析，因为这些检查简单易行，尽管其对这类患者的诊断率只有大约 50％。支气管镜检查的诊断率为50％- 70％，经胸针吸活检的诊断率约为 75％，而纵隔镜检查或纵隔切开术的诊断率超过90％。尤其是对于淋巴瘤病例，需要取得足够的组织，才能明确其结节的结构特征和细胞类型特征，还需要通过免疫组化检查来证实其亚型。

尽管某些研究提示，上腔静脉综合征患者接受纵隔操作时的并发症发生率高于没有该综合征的患者，但其他研究报告，即使存在上腔静脉综合征时并发症的发生率也很低。一项纳入 319例上腔静脉综合征患者的回顾性研究发现，3％接受纵隔镜检查或纵隔切开术的患者发生大出血(没有特别定义)。支气管镜检查(纤维光学镜和硬式镜)与(并发症的)危险较低(发生出血的危险为0．5％，发生呼吸窘迫的危险为0．5％)相关。

三、临床处理

与恶性病相关的上腔静脉综合征的治疗，包括治疗癌症和缓解阻塞的症状。多数有关治疗上腔静脉综合征的资料来自病例系列研究，随机临床试验稀少。发生上腔静脉阻塞患者的中位寿命约为6个月，但由于基础恶性病不同，这一估计值有很大变异。有与恶性病相关的上腔静脉阻塞表现的患者，其生存率似乎与未发生上腔静脉阻塞、但患有相同类型的肿瘤和处于相同疾病阶段的患者的生存率没有显著差异。在某些患者中，治疗上腔静脉综合征及其恶性病可同时缓解两种疾病。
应根据患者症状和基础恶性病的严重程度，以及预计患者对治疗的反应来设计处理方案例如，淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者对单纯全身化疗的临床疗效反应通常很迅速。在大多数非小细胞肺癌患者中，抗癌治疗(对Ⅳ期肺癌患者进行化疗，对Ⅲ期肺癌患者进行化疗加放疗)可减轻上腔静脉阻塞的症状，但患者的反应程度和速度不如淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者。

支持性治疗和药物治疗
一种显而易见的治疗策略是抬高患者的头部以降低静水压，从而减轻水肿。没有资料证实这种策略的有效性，但此法简单，没有危险。医师经常给患者使用糖皮质激素治疗(地塞米松 4mg，每6小时1次)，尽管尚未对其疗效进行很好的正式研究，而且只有病例报告提示这种疗法有益。糖皮质激素可减少淋巴瘤和胸腺瘤的肿瘤负荷，因此，与其他类型的肿瘤患者相比，糖皮质激素更易于减轻淋巴瘤或胸腺瘤患者的阻塞症状。袢利尿剂也是常用药物，但是还不明确阻塞部位远端的静脉压是否会受右心房压力轻度改变的影响。一项观察性研究纳入107例由各种原因引起的上腔静脉综合征患者，临床改善率(总改善率为 84％)在接受糖皮质激素、利尿剂治疗或两者都不用的患者中相似。
在发生了与置人导管相关的血管内血栓，并因此引起上腔静脉阻塞的患者中，应当考虑去除导管。在去除导管的同时应进行抗凝治疗(见不确定领域节)。
放疗
放疗经常用于治疗有恶性病导致的上腔静脉阻塞症状的患者，使用前需要进行组织诊断。大多数引起上腔静脉综合征的肿瘤类型对放疗敏感。一项系统回顾分析发现，治疗2周时，78％的小细胞肺癌患者和63％的非小细胞肺癌患者的上腔静脉阻塞症状完全缓解。症状在72小时内经常有明显改善。
然而，腔静脉阻塞变化的客观测定值与患者报告的症状改善程度不平行。一项有关接受放疗患者的病例系列研究(放疗是其中多数患者的唯一治疗)显示，用系列静脉造影片测量腔静脉的阻塞情况，31％患者的阻塞完全消除，23％患者的阻塞部分消除。在尸检研究中，仅14％患者的(腔静脉)完全通畅，10％患者的(腔静脉)部分通畅，尽管85％的患者报告其症状缓解。这些研究结果提示，侧支循环的建立可能有助于改善患者的症状。在对化疗敏感的肿瘤患者中，在开始化疗前紧急启动放疗的价值不确定，上述结果进一步强调了这种不确定性。
如果将放疗作为初始治疗，放射野应包括整个病变和邻近的淋巴结区域，应考虑到肺和心脏组织的容积，将并发症减至最少。对大多数淋巴瘤患者，建议使用基于CT的模拟定位技术(用于设计放疗野)和每日分割照射量为1.8~2.0 Gy的放疗。无论是在治疗之初，还是在初次短程放疗之后，都应根据包括全身化疗在内的多学科治疗计划制定总放射剂量。治疗小细胞和非小细胞肺癌经常使用相同的初次放疗疗程，每日分割照射量较高，为2.0~3.0Gy。在施行几次分割照射后，随着患者的症状开始减轻和医师着手为患者制定后续治疗方案，有可能改变放射野的大小和构形。当以放疗作为姑息治疗时，一般情况下的疗程为1~3周，采用每日分割照射的方法进行。

本症是由于各种不同病因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞，使血液回流受阻的一种综合症。临床表现主要为上肢及面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张。 引起上腔静脉阻塞的原因多数为纵隔肿瘤或肺门的肿瘤及纵隔炎症。少数是由于上腔静脉血栓性静脉炎。本症主要是对原发病的诊断和治疗。

临床表现

1.进行性头、面、上肢水肿，重者可波及颈部及胸背，皮肤呈紫红色。 2.进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。 3.胸壁静脉曲张。 4.原发病的表现。

诊断依据

1.头面、上肢水肿。 2.上肢静脉压升高。 3.胸壁静脉曲张。 4.胸部X线检查常可见纵隔肿物。 5.上腔静脉造影可明确部位、范围。 6.握拳试验：本症阳性（握拳动作使上肢静脉压升高）。 7.束胸试验，静脉压上升0.2kPa. 8.吸气时测静脉压上升，与正常相反。

如何治疗：

治疗原则

1.无抗凝禁忌者，可抗凝治疗，配合中药活血化瘀。 2.晚期肿瘤用放射疗法、化疗。 3.同种异体血管及人造血管移植术。 4.对症支持治疗。

用药原则

1.炎症：选用抗生素，轻者可口服复方新诺明、环丙沙星、先锋酶素Ⅳ等，或选用青酶素、氨芐青酶素、先锋酶素Ⅵ等静注或静滴，或根据药敏试验选用抗生素。 2.肿瘤：选用化学治疗药物，如阿酶素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱等。 3.原发病的对症、支持、增强免疫治疗。

上腔静脉综合症（SVC Syndrome）是上腔静脉回流的严重障碍。可以表现为面部、上肢及胸腔的严重充血和水肿，进一步发展成为呼吸吞咽困难、充血性功能障碍和颅内水肿。其原因可以是阻塞，也可以是外压性和本身疾患，肿瘤和纵隔淋巴结肿大是上腔静脉综合症的常见原因，也可以由上腔静脉血栓进一步发展而成，后者多见于锁骨下静脉狭窄。其他常见的良性原因有：（1）中心静脉长期插管或者其他器材（如心脏起博器）所诱发的血栓；（2）组织细胞病、纵隔结核、纤维性纵隔炎等所造成上腔静脉压迫或者收缩。

业已证明，血管内介入治疗对于无论良恶性原因所造成的上腔静脉综合症具有良好有效率和通常率。对于恶性肿瘤所造成者，同时还需针对肿瘤进行治疗，手段包括常规化疗、放射治疗、介入局部化疗栓塞等。外科搭桥很少用于上腔静脉。内支架治疗，是治疗恶性肿瘤SVC综合症，尤其是症状十分明显患者，行之有效的方法而且能够迅速、有效改善、减轻其症状。Marthis K报告了176例恶性上腔静脉梗阻采用球囊＋内支架的治疗结果，其中27例（15.3％）需要加以导管内溶栓治疗，其技术成功率达到97％，所有治疗患者均无严重并发症，而且迅速改善患者症状。另外一组报告对于良性原因的SVC综合症，其结果也是十分肯定。

CT横断扫描及CTV、MRV有助SVC的介入治疗前评价和术后的疗效随访，包括治疗前有无外压、血栓和治疗后通常率、血流速度等。

〔疗 效〕

一、导管内直接溶栓

ATP作为UDVT局部溶栓最有效的药物之一，近期Semba和Valji K（2000）等有大宗报告，而RTP的疗效和并发症，Benenati J报告同尿激酶相仿。对于无溶栓禁忌证患者，无论采用何种方案都是安全有效的。一般讲，溶栓时间在24-30小时，而对于广泛或合并大血栓者，时间可以延长至36-48小时，在24小时大剂量后，改为小剂量维持。

Sharafuddin MJ（2001）认为很多有药物溶栓禁忌证或者失败的患者，物理性血栓清除是最为有效的办法。在溶栓过程中必须肝素化，以减少导管周围继发性血栓，在使用尿激酶时，其PTPA时间应严格控制在正常范围的2.0-2.5倍。近期，Valji K认为在大剂量使用ATP 时，肝素化是诱发出血的重要危险因素，因为纤维蛋白降解物本身具有较强的抗血小板性而不影响PTPA，因此推荐亚肝素化方案，即2,000-3,000单位静脉推注后，400-500单位/小时维持，在此期间每6小时测定纤维蛋白原，当其小于100mg/dl或者快速下降时，应立即停止否则有出血危险。

尽管血小板抗凝因子在治疗UDVT过程中的作用并不十分清楚，不少学者仍然提倡在溶栓开始后给予阿斯匹林或者盐酸氯苄噻。一般认为，2周以上的UDVT的导管内直接溶栓效果欠佳，由于易并发出血，对慢性闭塞者只作为辅助手段和方案，而且应严密随访。

二、血栓物理清除及支架治疗

虽然缺乏大宗前瞻性研究，Yim CD（2000）和Schinder N(1999)报告大宗的回顾性研究结果，内支架治疗能够迅速改善患者的症状，尤其是上腔静脉综合症的症状，并具有并发症少，长期通畅率高的优点。即便是UDVT 血管内介入治疗后出现再狭窄，再次介入治疗如：球囊扩张等，其疗效亦十分满意。