NOTES到类NOTES的刷新历程

NOTES：应运而生

在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛一直被大家所唾弃，却又不得不接受。近年来，以腹腔镜、软镜为主要特点的微创手术横空出世，为最大程度上消灭疤痕和疼痛创造了可能。1989年，Buess首先进行了腔镜辅助左半结肠与直肠切除术。如今，星星之火已成燎原之势。

2007年，我在杂志上看到一篇法国医生经阴道入路切除胆囊的手术案例报道该病例的最大特点在于经自然腔道手术(NOTES)，这也彻底转变了外科治疗的传统理念——完成内脏手术可以不经过体表入路。作为微创时代的先锋，NOTES手术不仅可以切除病灶，而且从自然腔道取出，最重要的是不会留下可见疤痕，术后恢复也更加快速。

看到这则报道后，作为一名外科医生，我不可避免的被这种NOTES所吸引，并不断思考如果使NOTES为我所用，例如是否可以通过NOTES手术切除胃和阑尾？直肠癌可不可以施行呢？直到2010年，我接诊了一名直肠癌女性患者，她的情况完全符合经过缜密的手术方案，将患者的阴道后穹窿所为手术入路及取出标本的通道，并在术中放置戳卡，顺利的进行了我的第一例NOTES手术。术后患者体表无可见疤痕，至今生活质量良好。

NOTES的出现给了我们无限的遐想，但其作为一个尚处于初级阶段的新生事物，该技术具有严格的适应证，缺少强有力的临床证据支持，而且还高度依赖技术、设备的优化，目前在研究型医院仍需谨慎开展。

类NOTES：顺势而为

在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，而经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。不过我想纠正一个概念，在我看来目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES(like-NOTES)”。

前面提到，NOTES因适应证等原因目前难以广泛推广，而类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，但作为微创技术的一种重要组成，不失为微创技术向NOTES过渡的桥梁。在我看来，姑且可以将类NOTES定义为：使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。

试想当病人有意愿想保留器官的功能，又不想留下疤痕，医生也想让病人创伤小的情况下，我们就诞生了“类NOTES手术”这样一种术式。而类NOTES如果能广泛开展，必将为更多的病人带来福音。

我的类NOTES：一场有惊无险的美丽邂逅

我的第一例类NOTES手术诞生于2013年6月26日，至今记忆犹新。当时接诊了一位罹患直肠癌的韩国留学生。25岁，一个如花似玉的年纪，病人不仅担心生命能否延续，也很在意手术会给身体留下疤痕。当时我第一个想法是为患者实施NOTES手术，可是女孩还没有结婚，通过阴道进行手术很可能引起其他后遗症。如何让病人彻底的根治疾病，还能保证手术的创伤最小，这个问题也一直迟迟困扰着我。

任何事情的发生都有必然性，也存在偶然性。就在准备为女孩实施手术的前一天凌晨两点钟，一个灵感突然闪现在我的脑海里，为什么不能通过直肠肛门将病灶取出来呢？也正是这个疑问打开了我的思绪，使我困意全无，立刻在便签纸上详细地设计了每个手术的操作步骤。第二天一早跟同事进行了探讨，后来经过多次讨论和大量的数据研究之后又对手术流程进行了修正。最终站上手术台的那一刻既幸福又紧张，好在整个过程比较顺利。记得手术结束后大家都很高兴，欢喜雀跃，如同中了六合彩。更为重要的是有了这次成功的经历，我的思维豁然开朗，也想到了更多完善手术的方法。

总的来说类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广。随着第一例类NOTES的成功，我和我的团队一鼓作气，随后就又总结出了直肠类NOTES手术的五种术式：腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、和腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术，其中3种术式已经纳入国家卫生计生委医学视听教材。

值得一提的是，自2013年6月至今，我们科室已经成功施行近百例腹部无切口直肠类NOTES手术。统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异。远期疗效更不用担心，因为类NOTES手术适应证是良性或早期肿瘤，因此患者的生存期一定会很理想。

尽管诸多的微创技术仍处于待完善阶段，新技术的发展也需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自的适用范围，外科医生在临床工作中应该谨慎选择，当然我们肯定有信心。

【记者手记】

与王锡山教授的对话可谓是张弛有度，不时听到一些非常激昂甚至非常犀利的观点，但咀嚼回味后似乎都落足于人文关怀。经常听一些名家谈论如何修炼医学之路，可见医生不是随随便便就能当的，所谓“德不如佛者不可为医，技不如仙者不可为医！”然医者既为人，注定纵使能做到德如佛，但要达到技如仙又谈何容易？

“医生，要敢于挑战。对于一个生命来说，其他任何顾虑都是微不足道的。” 王锡山教授说，“热爱生命是幸福之本，同情生命是道德之本，敬畏生命是信仰之本。面对生命，对于医生这个行业别无选择，我们会不惜一切代价去救治；做为患者，如果你尊重生命，那么请尊重医生。”我想这值得所有人谨记。