微创术式又一力作---类NOTES术

在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery,NOTES）的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路，NOTES手术作为微创时代的先锋，成为人们追求的新的目标。NOTES手术指经口腔、胃肠道、肛门直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括腹腔探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等。NOTES的出现转变了外科手术的理念，作为一个尚处于初级阶段的新生事物，NOTES手术尚缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展，因此笔者建议研究型医院可以谨慎开展NOTES术。另外NOTES的并发症也是学者们争议的热点，这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等。

在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷，因此很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。

由于微创理念的深入人心和器械设备的更新发展，大量的微创术式如雨后春笋，种类繁多。笔者认为目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES（like-NOTES）”。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4-5处Trocar疤痕。直肠类NOTES手术主要包括三种手术方式：腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术和腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（具体手术步骤详见本网站的腹部无疤微创手术系列报道）。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。

类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广和开展。自2013年6月至今，哈医大二院结直肠肿瘤外科已经成功施行64例腹部无切口直肠类NOTES手术，我们的统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异。

尽管诸多的微创技术目前离成熟还有一段距离，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，外科医生在临床工作中应该谨慎选择，从而使得病人最大程度获益。

左图：直肠类NOTES术后 病人腹部无切口，仅存留几处Trocar疤痕

右图：直肠类NOTES术后 直肠癌病理标本