腹腔镜下腹壁巨大切口疝的修补

腹壁切口疝是腹部外科和妇产科手术后常见的并发症之一，尤其是下腹部手术。切口感染后，切口疝的发生率更可高达40%，手术治疗是唯一的治愈方法。常规手术修补，创伤大并发症多，尤其对较大的切口疝，直接缝合切口张力过大，有较高的复发率；使用补片修补，使得复发率下降。2009年下半年以来，我们对3例巨大切口疝病人进行了腹腔镜下修补，取得了成功。结合文献复习，谈点体会。

1.临床资料

1.1一般资料 三例均为女性病人，平均年龄64.3岁。两例为阑尾手术（其中一例术后有切口感染），一例为下腹部正中切口的子宫切除手术。按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组对切口疝的分类标准，均属巨大切口疝（疝环最大距离≥10 cm）。

有下列情况之一者，排除在本组病例之外：（1）不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病，如心肺功能不全等；（2）特别巨大切口疝，腹腔镜手术操作空间不足；（3）腹腔内广泛致密粘连，无法穿刺套管、建立气腹；（4）腹腔感染、腹水或急腹症等不适合植入补片的其他情况。

1.2 手术步骤 麻醉成功后，仔细检查腹壁，确定疝环的部位、大小、形状并做标记，选择合适的补片。于剑突下置入10mm Trocar作为视孔，另在远离疝环边缘分别再置入两个5mm Trocar，要求Trocar置入点尽量远离原切口及疝环，Trocar之间也要有一定的距离，防止置入器械之间的互相干扰。腹腔气腹压力为12～14 mm Hg。分离与腹壁粘连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环。过程中注意不能损伤肠管。粘连分离后探查整个腹壁，以防遗漏隐匿疝。测量并确定疝环的形状大小，选择合适的补片。将疝环形状画于补片上，注意确保补片超出疝环5cm以上。于补片上按疝环图像每隔1cm以普通缝线缝合一针打结，保留两端线头；补片外周距边缘1cm处每隔2-3cm同样以普通缝线缝合一针打结，保留两端线头。使保留的缝线线头在补片的同一侧，线头在内卷起补片。经10mm戳孔将卷起的补片置入腹腔，于腹内脏器上展平，线头向腹壁。自腹壁皮肤按麻醉前画定的疝环每隔1cm以勾针垂直穿刺腹壁全层逐个引出补片上预留的缝线并收紧；补片周边预留缝线同样以钩针引出。腹壁切口疝修补完成，检查穿刺孔无出血后，解除气腹，缝合切口。腹带加压包扎。术后常规处理。

2. 结果

手术均顺利完成，病例1手术时间120分钟，术后第一天下床活动、第二天肛门排气，术后第9天出院；出院后，疝囊部位出现浆液肿，先后穿刺抽液3次、腹带加压包扎治愈。病例2手术时间90分钟，术后第二天即予半流饮食，进食后出现腹痛腹胀，禁食后好转，进食后复又出现腹痛腹胀，如此反复约持续10天，予对症处理后，症状逐渐缓解，术后第15天痊愈出院；病例3手术时间180分钟，术后第一天下床活动、第二天肛门排气，术后8天出院；两月后来院复诊，无不适。无血肿、肠管损伤、肠瘘等并发症发生。术后随访，短期内疝修补部位腹壁有束缚感，无复发。

3. 讨论

手术治疗是治愈切口疝的唯一的方法。传统的手术方法有重新缝合和补片修补。开腹缝合修补方法张力大，复发率高达40%～50%，基本上已不被采用；而用补片（Mesh）行无张力修补（tension-free repairs)，复发率低，约为10%，但切口分离面大，术后易出现切口疼痛、积液甚至继发感染而导致修补失败。自LeBlanc等在1991年开展了腹腔镜切口疝修补术以来，作为一种代替开放式无张力修补术的修补方法，复发率仅为2%，因而腹腔镜切口疝修补术以其巨大的优势在世界范围内日益普及。

3.1 腹腔镜切口疝修补的优点 Bencini等对42例腹腔镜切口疝修补术和49例开腹补片切口疝修补术进行比较，结果显示腹腔镜组的住院时间、切口感染率、术后镇痛药使用率及术后复发率均低于开腹组。腹腔镜手术的优势是真正在缺损的下方进行无张力的修补，充气后可见原切口下方网膜粘连，分开粘连的网膜，疝环清晰可见，可以发现开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补。而剖腹手术需分离出容纳补片的间隙，须对腹壁组织进行较大的解剖和分离，从而致大面积腹壁组织损伤，也使术后患者疼痛加剧，术后血肿、血清肿、切口感染等并发症的发生率也较高。在远离原切口的正常腹壁上戳孔，自周围向切口部位分离粘连的胃肠组织，避免损伤胃肠道，再用人工合成材料（Mesh补片）从里面加强缝合修补，手术入路远离原切口疝，减少植入材料感染，腹壁组织不需广泛游离，保存腹壁强度，减少了各种切口相关的并发症。同时，固定补片不需贯穿腹壁缝合，术后疼痛大大减轻。因此，腔镜下修补较常规开放手术的术后并发症发生率明显降低，具有创伤小、出血少、术后恢复快、复发率低等优势。

3.2 腹腔镜切口疝修补的缺点腹腔镜下腹壁切口疝无张力修补难度较大，手术技术要求更高，需相对较长的学习曲线，对术者技术水平要求较高。相对于将补片放在腹膜前的开放式切口病手术，腹腔镜下使用的补片及固定器械费用较昂贵。另外，病人全身情况差尤其心肺功能不全而无法承受气腹者不宜行腹腔镜手术；还有特别巨大切口疝，疝周边腹壁组织太少不能置穿刺套管者也不宜行腹腔镜下修补。目前在治疗时普遍采用螺旋钉来固定补片，但螺旋钉不仅昂贵，而且有可能造成肠管粘连甚至形成肠瘘。固定的补片往往与腹壁匹配不好，修补后，补片和疝囊间往往有腔隙存在，影响了修补效果，也易于形成浆液肿；另一方面，在气腹状态下疝缺损较正常的自然状况有一定的扩大，因而补片固定、解除气腹后会有一定的折叠。我们所采用的多点悬吊则很好地避免了螺旋钉所带来的问题。存在因操作不当而发生肠管损伤、术后肠梗阻和术后疼痛等。术中如怀疑肠管损伤，应立即行全面探查，根据损伤程度决定下一步处理。损伤较轻者，可在腹腔镜下处理，也可通过在损伤部位对应的腹壁开数厘米的切口来处理；损伤较重者，必需中转开腹。

3.3 修补要点

3. 3.1、Trocar的位置、腹壁的分离 ⑴Trocar的置入点应选择在远离原手术切口处，以避开腹腔内的粘连，有利于手术操作，Trocar的置入方式可选穿刺进腹或者切开进腹；⑵在腹腔镜视野下，肠道和疝囊看起来较相似，故应特别谨慎，务必避免肠管的破裂；⑶分离疝环周边组织，尽量将粘连在腹壁的组织全部分离开，避免遗漏隐匿性的或多发、并存的疝或腹壁缺损。

3. 3.2、补片的定位和固定 在无气腹条件下确定补片大小和补片固定位置，并在补片及腹壁上作相应的标记，先于补片上预缝固定线，然后在腹腔镜下将补片置入腹腔，并将固定线经相应的腹壁标记点引出，最后在消除气腹后固定补片，也可以避免补片术后皱折。优点在于在自然状态下固定补片，补片与腹壁匹配好，实现了真正的无张力修补。补片要致密固定，疝环口1-1.5cm固定一针，补片边缘2-3cm固定一针。此外，用引线器代替螺旋钉既可显著降低手术费用又避免了金属异物的残留及相关并发症。

3.3.3、补片的大小及材料 腹腔镜切口疝修补术除要求补片边缘超出疝环3～5cm外，对补片的材料也有严格要求。聚丙稀补片与腹腔内脏器直接接触会引起严重的组织炎症反应，有报道导致了严重的肠粘连及肠瘘形成，不能用于腹腔镜切口疝修补。腹腔镜切口疝修补必须采用膨体聚四氟乙烯（ePTFE）补片、聚丙烯网与可吸收材料相结合的网片（PROCEED补片、PCO防粘连补片等），且一定要将防粘连面面对腹腔，网片面粗糙，朝向腹壁，加强组织连接，从而实现了安全有效的腹壁修补。

3.4、术后并发症 浆液肿形成是腹腔镜切口疝术后最常见的并发症之一，特别是巨大的切口疝，由于疝囊未切除，它与复合补片之间存在间隙，组织发生异物反应更易发生。一般行穿刺引流和腹带加压包扎均可治愈。但要注意无菌操作，防止因穿刺而导致补片感染。术后明显疼痛的比例较高。主要表现在修补区域明显疼痛，下腹部切口疝修补者更重，持续时间也较长。考虑早期组织尚未长入补片，腹内张力均集中在钉合点所致；而下腹部受力较上腹部受力明显增大，导致术后疼痛加重、持续时间更长。通常3～6周后可缓解。我们的3例里没有表现为明显的疼痛，而表现为下腹部（修补补位）的紧绷感，这种感觉持续1-2月后逐渐缓解。腹胀腹痛等类不全性肠梗阻表现，多发生于较大的切口疝患者，由修补术后腹腔容积较术前明显减小以及麻醉、补片引起的炎性反应和手术操作所导致的肠蠕动减弱造成，仅需对症处理即可，一般不需要特别处理，1-2周可自行缓解。但要特别注意区分急性胃扩张或尿潴留引起的腹胀，必须及时放置胃肠减压及导尿管。其它，如肠管损伤、出血及血肿，常与手术操作有关；而尿潴留、肠梗阻、感染（材料置入可促发感染）、穿刺孔疝和复发，还有材料移位和皱缩等，不是普遍现象，可能是因伤口愈合过程不同和个体反应不同而异，需要进一步研究。