鼻内窥镜下治疗鼻窦囊肿合并眶内并发症63例

赵芹芳¹ 李万海¹ 郭庆生²

1张家口教育学院影像系（河北张家口，075000）

2张家口市第四医院耳鼻咽喉-头颈外科（河北张家口，075000）；

【摘要】 目的：探讨治疗鼻眼相关疾病中鼻窦囊肿合并眶内并发症的安全有效治疗方法。方法：应用鼻内窥镜经鼻中鼻道开窗治疗鼻窦囊肿合并眶内并发症63例。其中眼球突出45例，无眼球突出18例；主诉视力下降28例（其中2例指数，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴头痛26例；复视34例；合并慢性泪囊炎6例。结果：随访时间3～6个月，痊愈56例；粘连再堵塞7例，二次手术痊愈。结论：根据鼻眼相关疾病的解剖学依据，结合临床实践，应用鼻内窥镜技术经鼻中鼻道开窗治疗鼻窦囊肿合并眶内并发症安全、有效、并发症少。

【关键词】 内窥镜;鼻窦囊肿;手术

随着内窥镜鼻窦外科的成熟和深入, 在熟练开展内窥镜鼻窦手术和系统掌握鼻眼相关手术解剖的基础上，探索经鼻内进路完成鼻眼区域的部分手术，使得手术向着微创、简单、外观美观的方向发展。由于鼻、眼其解剖的相关性，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展和转归方面，紧密联系，形成了一门新型的边缘学科：鼻眼相关外科学。我们从1998年起，接诊眼科转诊鼻窦囊肿合并眶内并发症63例，行鼻内窥镜下经鼻中鼻道开窗术及相关治疗。现报道如下。

1 资料与方法：

1．1 一般资料

研究对象为1998．1～2008．1月入院的鼻窦囊肿合并眶内并发症患者63例，男33例，女30例，发病年龄16～70岁。眼球突出45例，无眼球突出18例。主诉视力下降28例（其中2例指数，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴头痛26例；复视34例；合并慢性泪囊炎6例。病程7天-2年不等。保守治疗无效。结合临床经鼻窦CT（水平+冠状位）及鼻内镜检查后确诊。囊肿发生部位包括：筛窦囊肿32例；额窦囊肿10例；蝶窦囊肿2例；蝶、后筛窦复合囊肿8例；额、前筛窦复合囊肿6例；蝶、筛、额窦复合囊肿5例(见表1)。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备配备：日本OLYPUS鼻内镜，德国Wolf鼻窦手术器械及电视监视系统，电动吸割器等。

1.2.2 手术在表麻+局部麻醉下施行，全部病例均采用Messerklinger进路。行额、筛、蝶囊肿开放术：经鼻内窥镜下切除钩突，筛窦囊肿者部分筛泡前壁同时被打开，用筛窦咬钳扩大囊肿前壁的开口达10mm 以上，窦腔内的囊壁尽可能在直视下用XOMED电转头切除内侧和下壁的囊壁，用弯吸引器头探吸尽量不做深部咬撕。额窦囊肿者开放额隐窝打开囊肿底壁,吸净囊液。蝶窦囊肿经筛窦切除囊肿前壁。复合囊肿多与筛窦囊腔相通，有隔膜应切除。用生理盐水20ml+庆大霉素（2ml：80000u）4ml冲洗囊腔。凡士林纱条填塞，24-48小时抽出，术后抗炎止血治疗。

2 结果

经鼻治疗鼻窦囊肿合并眶内并发症患者63例(见表1)，随访3～6个月，痊愈56例；粘连再堵塞7例，二次手术痊愈。无并发症发生。

表1 63例鼻窦囊肿疾病的治疗情况

3 讨论

鼻内镜外科技术在早期主要以治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉等炎性疾病为主，逐渐发展到广泛应用于鼻腔鼻窦结构性异常、鼻咽、鼻眼相关、前颅底、头颈肿瘤等领域中^[1，2]。鼻眼在解剖关系上非常密切，在眼眶的上方为额窦、内侧为筛窦外侧壁、下方为上颌窦顶壁，尤其是视神经管与后组筛窦或蝶窦密切毗邻，眼眶的2/3为鼻窦所包围。所以该组病例多以眼球突出、眼向外下方变位、视力下降、复视、患侧溢泪等症状就诊于眼科。同样上述解剖结构使得从鼻内进路进入到眶内和到达视神经内侧非常直接和简单^[3。4]。而由于有筛窦和蝶窦术腔为基础，使得内窥镜手术有较大的手术空间和比较好的术野，可以从容手术^[5]。我院基于鼻内窥镜外科技术的不断成熟，以及大量的眼科病原。鼻内窥镜手术已经超越了治疗鼻腔、鼻窦疾病的范畴。 本组63例患者中没有发现上颌窦囊肿合并眶内并发症者，原因有待进一步研究。其中蝶窦、后组筛窦囊肿因压迫视神经在短期内出现视力下降的眶内压增高和眶尖综合症的患者，原则是尽早手术减压，耽误时间越长，影响手术疗效。合并慢性泪囊炎者同时行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，国内报道^[6]的鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术的有效率95%。鼻内窥镜下经鼻中鼻道开窗术治疗该组疾病的过程中我们的经验是：1.虽然部分患者眼睑周围皮肤红肿以及接近破溃，最好不行外切口。本术式经鼻开窗已经起到了斧底抽薪的效果。2.在处理后筛、蝶窦囊肿时，深部勿用钳咬或吸割。以免损伤视神经或血管，因囊肿破坏多致周围骨质吸收，血管、神经曝露。3.额、筛、蝶窦囊肿侵犯眶内且并发感染者，应立即进行手术，越早越好，但全程辅助抗生素治疗。该组病人术后未出现感染扩散及脓毒血症。4.该组病例均可以行内窥镜下经筛将囊肿的前壁切开并扩大，最好超过10mm ，深部囊壁多与眶骨膜粘连可以不切除。如额窦多发囊肿，应全部贯通，必要时可辅助眉间切口把各个囊腔切通建立引流．5.术中、术后囊肿腔冲洗2-4周，预防粘连堵塞。7例复发者，可再次手术。该方法，手术进路直接，不必作颅面部切口，视野比较清晰，直视下操作，组织损伤小、术中出血不多，并发症少。止血、吸引和手术操作时，注意保护重要的神经、血管。术前仔细阅读CT片，熟悉解剖结构。一定要加强内窥镜手术基础的训练，避免发生意外损伤，引起严重并发症，甚至危及病人的生命。熟悉鼻眼相关的生理、病理及解剖是诊治的基础，严格掌握手术适应症，是手术成功的关键，熟练掌握内窥镜鼻窦外科技术是成功的根本，及时到位的术后随访是取得良好效果的保障。

参考文献

1． Kennedy DW.Technical innovations and the evolution of endoscopic sinus surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:3-12.

2．韩德民.关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：161-162.

3．许庚、李源．内窥镜鼻窦外科学．广州：暨南大学出版社，1994．169-214．

4．卜国铉编著．鼻眼相关外科学．北京：人民卫生出版社，1994．38-40．

5．李源、许庚、张革化等．鼻源性视功能损害的诊断和鼻内窥镜手术治疗．中华耳鼻咽喉科杂志，2000；35：260-262．

6．周兵、唐忻．鼻内窥镜下鼻内泪囊造孔术．耳鼻咽喉科-头颈外科杂志，1994；2：80-83．

赵芹芳 1968年6月生，女性，硕士学位，副教授，主研：鼻眼相关疾病的影像诊断及治疗。

单位：河北省张家口教育学院影像系，

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