肺栓塞诊治所面临的问题

肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE ，常称为肺栓塞）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。这些年来我国PTE的防治研究发展迅速，医生的诊治意识和水平有了很大提高。由于缺乏特征性临床表现诊断困难【1】，然而仍有误诊、漏诊和过度诊断的问题。

PTE的发生绝大多数与静脉血栓栓塞症（VTE）\深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），导致血栓脱落有关。其发病机制与遗传因素和后天获得性因素相关【2】。例如，凝血和抗凝两个系统的先天性缺陷可使静脉血栓形成增加10倍以上，其中蛋白C缺陷，引起的血栓形成占发病率的2%～5%，年轻患者中可达10%～15%，有蛋白C缺陷者100%发生DVT，表明二者关系的密切。蛋白S缺陷，占人群DVT的0.1%，占DVT总发病率的5%～6%。在西方国家VTE患者中蛋白C、S和/或抗凝血酶缺乏的检出率为10%～15%，而在我国汉族VTE患者中的检出率明显增高，为30%～55%，其中尤以蛋白S缺乏为常见，这与西方以蛋白C缺乏为主不同，还有待于进一步细致研究。

另外，患者的后天因素也不容忽视，例如：年龄、VTE史、恶性肿瘤、外科手术后制动、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等【3】。《心肺血管病杂志》近期刊登了王秀荣等的文章，分析了56例肺栓塞发生在不同的临床科室。例如骨科、普外科、神经外科、妇产科等手术科室24例，内科主要集中在心内科和神经内科等。特别值得重视的是，术后DVT的发生率与手术类型有关。有报道普通外科术后发生PTE为19%，选择性神经外科为24%，髋关节矫形术为51%，膝关节矫形术为61%，术后DVT的发生也与患者的年龄、创伤程度、手术及术后制动的时间有关【4】。该篇文章强调患者的临床症状不典型，易发生误诊和漏诊。在疑似和确诊病例中20例死亡，占总病例的35.6%。充分证明该病的凶险性，提示该病是一种跨学科的疾病，各科医务人员都应对该病提高警惕，并遵循ACCP预防深静脉血栓形成的指南预防应用抗凝治疗，避免发生猝死的悲剧。

在这里还需强调的是另外一个误区。即：错误地将呼吸困难或猝死病人一概认为是“肺栓塞”。笔者曾多次参与紧急会诊发现，某些因液体负荷过重出现肺水肿、药物过敏发生呼吸困难、本身患有心脏疾病出现心功能不全等情况，被当做“肺栓塞”，有些基层医务人员在遇到类似情况时，由于条件限制无法做相关检查和进一步的鉴别，给予溶栓或抗凝，导致大出血甚至危及生命，应引起要高度重视。必要时一定要向家属或当事人讲明病情，权衡利弊。

PE诊断的同时应进行危险分层及制定治疗决策。2008年10月30日，欧洲心脏病协会（ESC）公布了新的急性肺栓塞（PE）的诊断和治疗指南【1】，新指南建议对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估。日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分系统对PE或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估，将PE或深静脉血栓的可能性分为低、中、高三个等级。当出现休克或低血压临床表现的患者，无论是否伴有右室功能不全表现的超声心动图（UCG）证据或肌钙蛋白增高，均属于高危患者；如果患者无休克或低血压临床表现，但UCG提示右室功能不全和（或）肌钙蛋白水平升高，属于中危患者；若患者无休克或低血压临床表现，并且同时无右室功能不全的UCG证据或肌钙蛋白水平升高，属于低危患者。下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段。对于高危和中危的患者，UCG有重要的诊断和鉴别诊断价值【5】。特别是在急诊、危重症和心肺复苏过程中具有重要的应用价值。

指南中指出，对于高危PE患者，如果UCG提示右室功能不全，应当立即进行CT扫描。假如患者病情重，条件不允许进行CT扫描，可以立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE并且CT扫描阳性的高危患者，应立即给予包括溶栓在内的相关治疗措施；当临床评估怀疑PE并且多排CT扫描阳性的患者，应启动PE的治疗；而多排CT阴性者则不需要进一步检查与治疗。对于低度和中度临床怀疑PE的患者，应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者，则需要开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。

关于VTE的防治，需要全方位、立体化的方案，建立以“防”为主的观念。强调要加强预防的人群。他们包括：1）具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨科关节相关的手术；2）某些内科疾病急性期，如充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病、脑血管病并需要长期卧床的患者；3）在ICU中的高危因素患者。根据ACCP指南【6】，针对外科手术的病人，应根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，进行分等级预防：年龄<40岁，小手术，无其他危险因素的低危患者，应坚持早期持续活动，无需预防抗凝。对于非大型手术，年龄40～60 岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素的中危患者，推荐小剂量普通肝素（UFH）（5000Ｕbid）或低分子肝素（LMWH）≤3400Ｕ／日。年龄>60岁的高危患者，推荐小剂量UFH（5000Ｕbid）或LMWH＞3400Ｕ／日。而极高危患者，包括多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤等，推荐药物抗凝联合机械性预防措施，即间歇充气加压装置（IPC）或逐级加压弹力袜（GCS）。对于内科能够活动并且住院时间短的患者，无须预防用药，保持活动。具有中危因素的病人，如卧床和病重者尽早开始应用低剂量未区分肝素（LDUH）或LMWH，直至出院；因基础心肺疾患（慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、恶性肿瘤）而需卧床的患者，如合并其他危险因素，建议预防性使用LDUH或LMWH。重症监护病房的大多数患者需要接受预防。对于长途旅行者，飞行或久坐时间超过６小时，应该避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩等活动。有VTE危险因素者应该考虑GCS或行程前应用LMWH或戊聚糖钠。机械性预防方法如腔静脉滤器应谨慎应用，必要时建议使用临时滤器，并保证正确的使用方法和最佳的依从性，主要适用于高出血危险患者、致命性复发性肺栓塞风险患者或作为抗凝的辅助措施。

参考文献：（略）