正常压力性脑积水

正常压力性脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。最早由Adams、Hakim在1965年提出，表现为一种三联征：步态困难、意识改变、括约肌功能障碍（尿失禁），伴有脑室扩张，腰穿脑脊液压力正常而无视乳头水肿。

正常压力性脑积水的主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显头痛，但有行为改变、癫痫或帕金森症。查体时，虽然眼外肌活动充分，但可有眼震、持续恒定走路困难，肢体活动缓慢，腱反射略增高，可有单侧或双侧Babinski氏征，晚期可出现摸索现象和强握反射。步态不稳常是首要的症状，多先于其他症状几个月或几年，有些病人步态不稳和智力改变可同时发生，也有在其他症状以后发生。其表现从轻度走路不稳到不能走路，甚至不能站立，并常有摔倒病史。病人抬腿困难，不能做抗重力活动，步幅小，步距宽，走路失衡，不能两足先后连贯顺序活动。Romberg 试验表现摇摆，但没有小脑共济失调。智力障碍在每个病人中差异较大，近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。有人把这些复杂活动异常，称为意志丧失性格。有试验发现，病人运用词汇能力基本保留，而运用非词汇运用能力，如画画、拷贝、表格排列以及难题的测试都有很大程度障碍，随着病情进展，对周围人提出的问题无反应，只做简短或部分回答，自主活动缓慢或延迟。在某些早期病人智力损害中，有焦虑和复杂性智力功能紊乱，如狂妄、幻想和语无伦次，也可有行动缓慢、动作僵硬，酷似Parkinson 症状。尿失禁在某些病人表现很急，但多数病人表现为对排尿知觉或尿起动作的感觉减退，大便失禁少见。

其病因可分为两类，一类是有明确病因的，如蛛网膜下腔出血和脑膜炎等。另一类是散发性无明显病因。该病主要的病理改变是脑室系统扩大，脑凸面或脑底的蛛网膜下腔粘连和闭塞。最常见的病因是蛛网膜下腔出血，其次是颅内肿瘤，也有家族性正常颅压性脑积水。Paget 病有时产生脑底面的蛛网膜下腔广泛性阻塞。脑膜感染，如结核性脑膜炎，在病变后期易产生蛛网膜粘连；外伤性蛛网膜下腔出血和颅内手术出血流入蛛网膜下腔等均可产生脑积水。最近有人认为，中脑导水管狭窄也是一种较常见的病因。

根据病史、临床表现以及影像学辅助检查，一般可做出明确的诊断。

实验室检查：腰椎穿刺，病人侧卧位时，脑脊液压力通常不高于24kPa(180mmH2O)，在不伴有颅内其他病变时，脑脊液的糖、蛋白和细胞计算均在正常范围内。腰穿放液后，如症状改善可提示分流有效。

其他辅助检查：1.影像学检查：头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查重要手段，它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因，同时，也是观察术后分流效果及并发症的手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。MRI 影像可从矢、冠、水平全方位观察较小的颅内病变并优于CT，同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。

2.核素脑池造影：用放射性核素腰穿注入蛛网膜下腔，在进入脑和脑室时照像观察。最常用的是碘131 标记人体血清蛋白(RISA)，近来有用铟——二乙胺五醋酸(DTPA)作标记物，约500UC 注入蛛网膜下腔，分别在4h、24h、48h 和72h 扫描观察。扫描可见到三种情况： (1)正常型：放射性核素在大脑凸面，而不流入脑室内。 (2)正常颅压脑积水：放射性核素进入脑室内并滞留，72h 内脑凸面不能显示。  (3)混合型：多数病人为此型，即脑室和脑凸面在分期扫描均可显示。由于放射性核素扫描对判断分流效果没有肯定的关系，这种检查对评价正常颅压脑积水没有太大的帮助，目前临床并不常用。3.其他检查：颅骨平片一般无慢性颅高压征象；脑电图可见持续性广泛慢波；在正常颅压脑积水病人中131可显示脑血流量的减少，脑血管造影侧位像可见大脑前动脉格外伸直，大脑中动脉侧裂点向外移位。有脑萎缩时，在毛细血管期见到小血管与颅骨内板之间距离增宽，气脑造影见全部脑室和不同程度的脑池扩大，以上这些在脑积水的临床检查中已不常用。

正常压力性脑积水的治疗方法目前多以侧脑室-腹腔分流术为首选，而脑室-右心房分流术只有在病人因腹部病变不适合行腹腔分流时才实行，其他的分流术临床应用甚少。根据正常颅压脑积水的脑压特点，选择60～90mmH2O 中压分流管为宜。术前应对分流效果做出估计，谨慎评价手术指征，达到手术最大效果。1.正常颅压脑积水治疗的一般过程：对痴呆、步态不稳、尿失禁和脑室扩大或只有步态不稳和脑室扩大的病人腰穿， 如脑脊液压力高于24kPa(180mmH2O)，无需进一步检查，可行分流手术； 抽出20ml 以上脑脊液，如走路不稳好转，则可行分流手术，症状不改善，则另行考虑；24h 颅内压监测，如有搏动性升高活动优势，可行分流手术；如腰穿灌注试验阳性或放射性核素和碘苯酯等脑脊液动力检查，脑室没能显影，则可行分流治疗。2.分流指征判定(1)临床症状评价：走路不稳是评价分流效果的重要指征。步态不稳先于智力障碍者，对分流手术反应良好，而单纯以智力障碍为主要症状者，分流效果较差。有人认为，有74%的走路不稳者分流后可恢复，并把走路不稳作为正常颅压脑积水分流指征的基本条件，87.5%病人分流后症状明显恢复。也有作者将脑室扩大和步态不稳作为分流的标准，83%的病人在分流后可取得良好效果。(2)颅压测定：正常颅压脑积水病人几次腰穿测压均在正常值上限者，24h连续监测颅压有波动性升高或腰穿放液后病人症状改善者，分流后多有明显的效果。有报道连续性监测颅内压有B 波频繁活动，24h B 波活动多于50%者，分流术后可明显改善症状。(3)腰椎灌注试验：以腰椎穿刺连接一个三通管，管的两头分别接压力连续描记仪和注射器，以脑脊液正常分泌2 倍的速度(每分钟约1.5ml)向腰部蛛网膜下腔注入盐水，正常时压力上升每分钟不高于20mmH2O，而正常颅压脑积水因脑底部的蛛网膜下腔阻塞和吸收功能减退，其压力上升高于此值。也用腰穿灌注同时做脑室引流方法预测分流术效果，其方法是先做侧脑室穿刺置管确定脑脊液流出初压，然后以该压力值向腰穿灌注生理盐水，如果脑脊液流出阻力大于每分钟每毫米汞柱12.5ml，则分流术可有较好效果。(4)头颅CT 扫描：脑沟变浅，脑回缩小，蛛网膜下腔不宽，而脑室扩大明显和脑室周围水肿严重者分流后效果明显。