糖皮质激素在红斑狼疮治疗中的临床应用

1、SLE 病情严重程度及狼疮危象的定义

轻型 SLE：指 SLE 诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。

中、重型 SLE：指有重要脏器受累并影响其功能。

肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征；

血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜；

神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征；

消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎；

呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等；

心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等；

其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。

狼疮危象的定义：危及生命的急重症 SLE 称为狼疮危象，主要临床表现包括：

急进性肾小球肾炎；

严重中枢神经系统损害；

严重溶血性贫血；

严重血小板减少性紫癜；

严重粒细胞缺乏症；

严重心脏损害；

严重狼疮性肺炎或肺泡出血；

严重狼疮性肝炎；

严重血管炎等。

2、 轻型 SLE 的治疗

轻型 SLE 的治疗，激素并非首选治疗药物。

首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用激素。

治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过 1 周。

激素（泼尼松≤10mg/d，或甲泼尼龙≤8mg/d）有助于控制病情，通常副作用较小。

3、中度活动型 SLE 的治疗

中度活动型 SLE 的治疗一般分为 2 个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。

诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松 0.5-1 mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙 0.4-0.8 mg·kg-1·d-1），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。

维持治疗：诱导缓解治疗 4-8 周后，激素以每 1-2 周减原剂量的 10% 的速度缓慢减量，减至泼尼松 0.5mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙 0.4mg·kg-1·d-1）后，减药速度依病情适当减慢。

如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松<10mg/d（甲泼尼龙 <8mg/d）。

在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。

4、 重型 SLE 的治疗

重型 SLE 治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。

重型 SLE 治疗也分 2 个阶段，即诱导缓解和维持治疗。

诱导缓解：激素用量通常为泼尼松 1 mg·kg-1·d-1的标准剂量（甲泼尼龙 0.8mg·kg-1·d-1），晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型 /Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙 500-1000mg，连续 3d 冲击治疗。

维持治疗：病情稳定后 2 周或疗程 8 周内，激素以每 1-2 周减原剂量的 10% 的速度缓慢减量，减至泼尼松 0.5mg·kg-1·d-1后（甲泼尼龙 0.4mg·kg-1·d-1），减药速度依病情适当减慢。

在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。

可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症 SLE 的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。

在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗巾最为经典的方案为美国风湿病学会（ACR）方案和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）方案。

ACR 方案：静脉滴注环磷酰胺（500-1000mg/m2，每月 1 次，共 6 次，随后每 3 个月重复 1 次，共 2 年）联合甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连续 3d），之后序贯泼尼松治疗（0.5-1.0mg·kg-1·d-1，逐渐减量）。这一方案由美国国立卫生研究院（NIH）的方案演变而来。

EULAR 方案：静脉滴注环磷酰胺（500mg，每 2 周 1 次，共 6 次）联合甲泼尼龙冲击治疗（0.5-0.75mg/d，连续 3d），继之泼尼松 0.5mg·kg-1·d-1，4 周后逐渐减量，4-6 个月内减至泼尼松≤10mg/d 维持。