小探头内镜超声诊断上消化道隆起病变643例分析

2.3间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤mEUS诊断及特点

307个间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤中,发生于食管者最多,为155个（占50.49％），其次分别为胃底64个(占20.85％)，胃体47个（占15.31％），胃窦27个（占8.79％），十二指肠9个（占2.93％），贲门5个（占1.63％），发生于固有肌层184个（占59.93％，胃底病变均位于固有肌层），粘膜肌层115个（占37.46％），粘膜下层8个（占2.61％）。声像图特点为均匀或不均匀的边缘清晰低回声病变。60个行EMR或手术切除后病理证实，恶性病变9个，其中食管恶性间质瘤1个，胃恶性间质瘤5个，胃平滑肌肉瘤3个。分布特点见表3。

表3： 间质瘤和平滑肌源性肿瘤分布特点（个）

	食管	贲门	胃底	胃体	胃窦	十二指肠	合计
粘膜肌层	99	1	0	3	11	1	115
粘膜下层	6	0	0	0	2	0	8
固有肌层	50	4	64	44	14	8	184
合计	155	5	64	47	27	9	307

2.4异位胰腺mEUS诊断及特点

62个异位胰腺中，胃窦57个（91.93％），胃体5个（8.07％）；病变发生于粘膜下层56个（90.32％），粘膜肌层6个（9.68％）。内镜下表现为脐样隆起42个（67.74％），半球状隆起17个（27.42％），扁平隆起3个（4.84％）。超声影像主要表现为以中高回声为主的混合回声占位性病变,可见管状无回声结构，边界清晰或不清晰。3个mEUS诊断间质瘤的均匀低回声病变病理证实为异位胰腺。

2.5消化道壁外器官和病变压迫mEUS诊断及特点

89个消化道壁外器官和病变中，以脾脏压迫胃底最多见，共40个，占44.94％，其次为血管压迫食管，共27个，占30.34％。壁外病变压迫5个，占5.62％，其中1例纵隔结核同时合并肺结核，抗结核治疗1年后复查见食管隆起和纵隔肿块消失；1例纵隔肿瘤和3例腹腔肿瘤结合CT或MRI作出诊断。壁外器官和病变分布见表4。

表4 消化道壁外器官和病变分布特点（个）

	食管	贲门	胃底	胃体	胃窦	十二指肠	合计
血管	16	0	1	0	0	0	17
气管	3	0	0	0	0	0	3
脊柱	4	0	0	0	0	0	4
纵隔肿瘤	1	0	0	0	0	0	1
纵隔结核	1	0	0	0	0	0	1
心脏	1	0	0	0	0	0	1
肝脏	1	1	0	2	5	1	10
脾脏	0	0	40	0	0	0	40
胆囊	0	0	0	0	3	2	5
胰腺	0	0	0	1	2	0	3
腹腔肿瘤	0	0	0	1	2	0	3
肠管	0	0	0	1	0	0	1
合计	27	1	41	5	12	3	89

2.6 脂肪瘤mEUS诊断及特点

25个脂肪瘤中，食管3个，胃窦12个，胃体3个，胃底1个，十二指肠6个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起，触之质软，超声影像主要表现为边缘清晰的均匀高回声占位性病变23个，均匀中低回声占位性病变2个。

2.7囊性病变mEUS特点

41个囊性病变中，食管4个，胃窦2个，胃体6个，十二指肠29个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起。超声诊断囊肿39个，影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，偶见分隔；病理诊断粘液腺瘤2个，影像表现为混合性低和无回声占位。

2.8息肉mEUS特点

53个息肉，食管11个，贲门9个，胃窦11个，胃体7个，胃底6个，十二指肠9个。51个发生于粘膜浅层，2个发生于粘膜深层，内镜下表现为半球状隆起，均行电凝切除。其中2个病理诊断管状腺瘤，36个病理诊断为炎性息肉或增生性息肉，影像表现为边缘不清楚均匀或欠均匀的高回声病变17个，中等回声病变21个，稍低回声病变15个。

2.9其他病变mEUS特点

9个血管瘤均发生于粘膜下层，内镜下表现为蓝色半球状隆起，超声影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，6个经内镜多谱勒检查（Endo-dop）证实有静脉血流信号。食管和胃底分别1例mEUS误诊为固有肌层间质瘤，手术证实为肺癌和腹腔转移性鳞癌侵犯消化管壁。11个炎性增生中有10个位于粘膜层，1个位于粘膜下层，超声影像表现为边缘不清楚均匀高回声或中等回声增厚。9例扁平隆起超声影像表现为粘膜肌层或粘膜下层局限性增厚。十二指肠球部Brunner腺增生5个，2个表现为囊性病变，囊壁厚而不规则，3个为不均匀高回声病变。十二指肠副乳头4个，表现为肠壁全层边缘不清的不均匀低回声影像，内可见无回声管样结构。9个粘膜下层声像图不典型病变，mEUS未能作出定性诊断，其中1个EMR后病理诊断间质瘤。1个食管不规则扁平隆起超声诊断为早癌，影像表现为粘膜层欠均匀低回声局限性增厚，病理证实为瘤样增生。

3 讨论

内镜结合组织活检能使许多消化道疾病（主要是粘膜表浅病变）得到明确的诊断，但对于粘膜深层及以下的病变和消化道外脏器或病变压迫的上消化道隆起性病变，内镜检查往往无法作出诊断。mEUS能在内镜直视下直接对可疑病变及其周围进行超声扫描检查，从而获得清晰的超声图像，准确显示病变在消化道壁的层次部位或与消化道管壁的关系，并根据其起源层次和病变回声强弱、均匀与否、边缘情况及周围淋巴结等影像特点提示病变的性质，是目前诊断上消化道隆起病变尤其是粘膜下肿物及壁外压迫的最好方法^[1-3,8-11]。

本组上消化道隆起病变中，以胃病变最为多见，占52.72％（339/643），食管占33.90％（218/643），发生于消化道管壁本身的病变占85.23％（548/643），其中粘膜下肿物占72.47％（466/643），并以间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤最为多见，占47.74％（307/643），未发现病变及消化道壁外压迫和病变者共占14.77％（95/643）。病变的分布特点与文献报道相似 ^[12] 。142个病变取得病理结果，与mEUS诊断的符合率为88.73％，病理与mEUS诊断不符的16例中，7例为粘膜下层病变，9例mEUS未能作出定性诊断的病变也均位于粘膜下层，我们将另文对此作进一步分析和讨论。

间质瘤和平滑肌源性肿瘤以食管最为多见，其中多位于粘膜肌层，占63.87％（99/155），胃的间质瘤和平滑肌源性肿瘤多位于固有肌层，占88.41％（122/138），尤其是胃底该种病变均位于固有肌层。本组粘膜肌层的间质瘤和平滑肌源性肿瘤均较小，小于1cm者占77.05％（94/122），1－2cm者占19.67％（24/122）。间质瘤和平滑肌肿瘤声像图特征均为低回声占位病变，常呈梭形或椭园形，与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积较小者内部回声均匀，病变较大时可出现不均匀回声甚至液性暗区。有作者认为间质瘤的回声较平滑肌瘤更低^[13]，但mEUS对两者的鉴别极为困难。恶性间质瘤或平滑肌肉瘤体积多较大，内部呈不均匀的低回声，可出现灶性高回声斑点，可有“断壁征”，病变周围还可出现肿大的淋巴结，但mEUS对其良恶性的鉴别诊断并不可靠，较大的良性肿瘤也可有相似改变。有报道EUS对间质瘤或平滑肌瘤良恶性判断的准确性为71.9％^[13]，本组在有病理结果的病变中，mEUS诊断恶性病变17例，仅6例病理证实为恶性，有4例mEUS诊断良性病变而病理证实为恶性，诊断准确性为75％。另外，食管和胃底分别1例mEUS诊断固有肌层间质瘤，手术证实为肺癌和腹腔转移性鳞癌侵犯消化管壁，原因为肿瘤过大，由于mEUS探测深度所限，无法观察其全貌而判定其起源于固有肌层，导致误诊。因此，我们认为对于mEUS不能观察全貌的大病变，应采用频率较低的EUS或结合其他影像检查确定诊断。

异位胰腺多数位于胃窦大弯侧粘膜下层，主要表现为脐样隆起，声像特征为粘膜下等回声或高回声占位，病变内无回声管样结构具有特征性，但也有极少表现为低回声病变，本组3例mEUS诊断间质瘤的低回声病变病理证实为异位胰腺。脂肪瘤位于粘膜下层，声像特征为密集的高回声占位，病变较大时可见后方回声衰减，但少数脂肪瘤回声稍低，要注意鉴别。囊肿多表现为粘膜下层无回声囊性占位，囊壁边缘清晰，十二指肠多见。囊肿、Brunner腺增生、粘液腺瘤和血管瘤超声影像均可见无回声结构，要注意分辨各自特点。我们对7例血管瘤做了内镜多普勒检查^[14，15]，6例探及静脉血流，故内镜多普勒检查对消化管壁血管瘤的诊断可能具有价值。

外来压迫多为消化管外正常脏器（占94.38％），以脾脏引起的胃底隆起最多，其次为血管压迫食管；我们认为对于上述隆起以及息肉、十二指肠乳头等，如内镜检查时仔细观察，通常可作出正确诊断，不必作内镜超声，以减少患者不必要的检查和医疗资源的浪费。

综上,小探头内镜超声检查对上消化道隆起性病变能作出定位诊断，并能根据超声影像学特点对病变作出较准确的定性诊断，但对间质瘤和平滑肌源性肿瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断困难。

参考文献：

1．Elisabetta B, Michele DS, Sandro R, et al. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ultrasound probe. Gastrointestional Endoscopy. 1999；49(2):184-191

2．金震东，许国铭，邹晓平，等.微超声探头对上消化道疾病的诊断价值.中华消化内镜杂志.2001；18（1）:42-43

3.史维，赵聪，农春燕，等.上消化道粘膜下肿物小探头内镜超声检查结果分析.中华消化内镜杂志.2002；19（3）:179-180

4.Toshihiro K, Hiroshi T, Adolfo PB, et al. Diagnosis of submucosal tumor of the upper DI tract by endoscopic resection. Gastrointestional Endoscopy.1999；50(4):516-522

5.Waxman I, Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in American population. Gastrointestional Endoscopy.2000；52(3):322-327

6.史维，孙晓滨，奚维东，等.上消化道粘膜下肿物内镜粘膜切除及内镜超声影像评估.中华超声影像学杂志.2006，15（2）:156-157

7.Hiroyuki K, Yasumasa N, Tomiyasu A, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal lesions of the large intestine. Gastrointestional Endoscopy.1997；46(5):406-411

8. Yasuda K，Nakajima M，Yoshida S，et al.The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by Endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy,1989；35(1):10-15

9.杨爱明,陆星华,鲁重美,等. 超声内镜在上消化道粘膜下肿瘤的诊断中的应用.中华消化内镜杂志，2000；17(3):163-165

10.Gress F, Schmitt C, Savides T，et al. Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses. Gastrointest Endosc, 2001；53 (1):711-716

11.郝玲，何夕昆，李智.121例上消化道外压性隆起超声内镜检查分析. 中华消化内镜杂志.2006；23（2）:127-128

12.李初俊，崔 毅，谢晓燕，等.内镜超声检查在上消化道隆起性病变诊断中的应用－附322例诊断分析.中国内镜杂志.2003；9（3）:21-23

13.宁建文，季峰，王丽君，等. 265例胃肠道间叶源性肿瘤的临床病理特征及超声内镜诊断价值. 中华消化杂志.2006；26（6）:381－385

14.赵聪，孙晓滨，史维，等.经内镜多普勒超声临床应用初探. 中华消化内镜杂志，2003；20(1):31-33 15.孙晓滨，史维，赵聪，等.内镜多普勒超声测定十二指肠溃疡血流的价值.中华消化内镜杂志，2006；23(4):298-300